Приложение N 1. Заявка на участие в муниципальной программе муниципального образования Веневский район "Формирование современной городской среды муниципального образования Веневский район"

Приложение N 1
к Положению
о порядке и сроках представления, рассмотрения
и оценки предложений заинтересованных лиц о
включении дворовых территорий и
общественных пространств в муниципальную
программу муниципального образования Веневский
район "Формирование современной городской среды
муниципального образования Веневский район

Заявка
на участие в муниципальной программе муниципального образования
Веневский район "Формирование современной городской среды
муниципального образования Веневский район"

1. Сведения о физическом или юридическом лице,
уполномоченном на представление Заявки

1.1	Полные Ф.И.О. заявителя/наименование юридического лица
1.2	Почтовый адрес (адрес проживания)
1.3	Юридический адрес (для юридического лица)
1.4	ИНН, ОГРН (для юридического лица)
1.5	E-mail
1.6	Контактный номер телефона (факса)

2. Сведения об объекте благоустройства

2.1	Тип объекта благоустройства	Дворовая территория многоквартирного дома
2.2	Адрес местонахождения объекта
2.3	Описание текущего состояния объекта благоустройства
2.4	Предлагаемый перечень работ из рекомендуемого перечня Программы
2.4.1	из минимального перечня работ (для дворовых территорий)	(заполняется только для дворовых территорий)
2.4.2	из дополнительного перечня работ (для дворовых территорий)	(заполняется только для дворовых территорий)
2.5	Количество жителей в МКД/количество проголосовавших (только для дворовых территорий)	Всего: _________ чел. Проголосовало: _________ чел.
2.6	Наличие согласия о трудовом участии жителей (заполняется только для дворовых территорий при условии включения работ из дополнительного перечня)	Наличие / отсутствие
2.7	Процент задолженности многоквартирного дома по взносам на капитальный ремонт на дату проведения оценки Комиссии от общей суммы задолженности	_______________ % (заполняется представителем Комиссии по данным Фонда капитального ремонта Тульской области)

Схема (визуализация) территории благоустройства (с указанием размеров
площадки, условным обозначением планируемого благоустройства)

Перечень прилагаемых к Заявке документов

Условные обозначения:

N п/п	Название документа (количество листов)

Заявка составлена на ______ листах.

Дата предоставления Заявки: ___________________

Подпись

Заявителя ___________________________________________ / Ф.И.О. /

(для юридического лица - печать организации)

Отметка о принятии Заявки:

Должность принявшего Заявку: ______________________________ / Ф.И.О. /

(подпись)

Дата принятия Заявки: ___________________