Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                                       В_________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                 самоуправления

                                       __________________________________

                                           муниципального образования)

                                       от________________________________

                                      (для заявителя юридического лица -

                                       полное наименование,

                                       организационно-правовая форма,

                                       сведения о государственной

                                       регистрации, место нахождения,

                                       контактная информация: телефон,

                                       эл. почта;

                                       для заявителя физического лица -

                                       фамилия, имя, отчество, паспортные

                                       данные, регистрация по месту

                                       жительства, адрес фактического

                                       проживания телефон)

                             Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного   использования.  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать  способ  получения  результата предоставления муниципальной

услуги)

_______________________   __________________   __________________________

         (дата)                (подпись)                 (ФИО)