Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                                       В_________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                 самоуправления

                                       __________________________________

                                           муниципального образования)

                                       от________________________________

                                      (для заявителя юридического лица -

                                       полное наименование,

                                       организационно-правовая форма,

                                       сведения о государственной

                                       регистрации, место нахождения,

                                       контактная информация: телефон,

                                       эл. почта;

                                       для заявителя физического лица -

                                       фамилия, имя, отчество, паспортные

                                       данные, регистрация по месту

                                       жительства, адрес фактического

                                       проживания телефон)

                              Заявление

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

         разрешенного строительства, реконструкции объекта

                     капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

     разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана

  земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального

   строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение

     Параметры   планируемых   к   размещению   объектов   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

    (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать способ получения результата предоставления муниципальной

      услуги).

_______________________   _____________________   _______________________

        (дата)                  (подпись)                  (ФИО)