Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к форме
Административного регламента
предоставления Муниципальной услуги

            Форма разрешения на осуществление земляных работ

                               РАЗРЕШЕНИЕ

     N _____________                                Дата __________

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): ____________________________________.

Адрес производства земляных работ: _____________________________________.

Наименование работ: _________________.

Вид   и   объем  вскрываемого  покрытия  (вид/объем  в  м3  или  кв.  м):

________________________________________________________________________.

Период производства земляных работ: с ___________ по ___________.

Наименование   подрядной  организации,  осуществляющей  земляные  работы:

_________________________________________________________________________

Сведения о должностных  лицах,  ответственных  за  производство  земляных

работ:

_________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению

благоустройства:

_________________________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки _________________________________________________________.

{Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника}

Сведения о сертификате электронной подписи