Приложение N 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального округа Шурышкарский район Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение в реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов"

                         ФОРМА ЗАЯВКИ

                                      Кому: _____________________________

                                                (уполномоченный орган)

                                      ___________________________________

                                      от

                                      кого:______________________________

                                           (наименование организации или

                                               Ф.И.О. физического лица)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                              ЗАЯВКА

       о включении сведений о месте (площадке) накопления твёрдых

    коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

       коммунальных отходов на территории муниципального округа

        Шурышкарский район Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу    включить   в  реестр  мест  (площадок)  накопления  твёрдых

коммунальных  отходов  на  территории  муниципального округа Шурышкарский

район  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  место  (площадку) накопления

твёрдых коммунальных отходов:

     1.    Данные   о  нахождении  места  (площадки)  накопления  твёрдых

коммунальных отходов:

     1.1. Адрес:_________________________________________________________

     1.2. Географические координаты:_____________________________________

     2.  Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

твёрдых коммунальных отходов:

     2.1. Покрытие:______________________________________________________

     2.2. Площадь:_______________________________________________________

     2.3.  Количество  размещенных и планируемых к размещению контейнеров

и бункеров с указанием их объема:________________________________________

     3.   Данные  о  собственнике  места  (площадки)  накопления  твёрдых

коммунальных отходов:

     3.1. Для юридических лиц:

     - полное наименование:______________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ:______________________________________________

     - адрес фактического местонахождения:_______________________________

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

     Ф.И.О.:_____________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП:______________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. Для физических лиц:

     Ф.И.О.:_____________________________________________________________

     - серия, номер и дата выдачи паспорта      или    иного   документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - контактные данные:________________________________________________

     4.  Данные  об  источниках образования твёрдых коммунальных отходов,

которые    складируются    в   месте  (на  площадке)  накопления  твёрдых

коммунальных отходов:

     4.1.    сведения  об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории    (части   территории),  при  осуществлении

деятельности  на  которых  у  физических  и  юридических  лиц  образуются

твёрдые  коммунальные  отходы,  складируемые  в соответствующем месте (на

площадке)                накопления           твёрдых        коммунальных

отходов:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений.

     Заявитель:

___ ___________ 20__ года                               _________________

       (Дата)                                               (подпись)