Приложение 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            кому: _______________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от кого: ____________________________________

                            _____________________________________________

                                  (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                        юридического лица)

                            _____________________________________________

                               (контактный телефон, электронная почта,

                                           почтовый адрес)

                            _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при наличии), данные документа,

                                           удостоверяющего личность,

                               контактный телефон, адрес электронной

                                     почты уполномоченного лица)

                            _____________________________________________

                                   (данные представителя заявителя)

                              Заявление

     о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

                  помещения в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

_____________________ в отношении помещения, находящегося в собственности

_________________________________________________________________________

     (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей:ФИО, документ,

    удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП

                 (для индивидуальных предпринимателей),

для юридических лиц: полное наименование  юридического  лица,  ОГРН,  ИНН

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_________________________________________________________________________

       (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь,

                           жилая помещения)

(жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

                                                  (нужное подчеркнуть)

Подпись

 Дата