Приложение

Приложение
к приложению к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 02.06.2023 года N 04-34

"Приложение 1
к административному регламенту предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги по
определению права на льготный (бесплатный) проезд на автомобильном и
железнодорожном транспортах пригородного сообщения
отдельным категориям граждан

                                                                    Форма

                          В _____________________________________________

                                    (наименование филиала ЦСЗН)

                          от заявителя

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

                          _______________________________________________

                          от представителя заявителя ____________________

                          _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заполняется

                            представителем заявителя от имени заявителя)

                          _______________________________________________

                            (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                          Адрес места жительства заявителя ______________

                          _______________________________________________

                            (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                   улица, дом, корпус, квартира)

                          Адрес места пребывания заявителя ______________

                          _______________________________________________

                            (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                     улица, дом, корпус, квартира)

                          Последний адрес места жительства (места

                          пребывания) до переезда в Ленинградскую область

                          _______________________________________________

                                 (заполняется в случае переезда)

                          _______________________________________________

                            (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                  улица, дом, корпус, квартира)

                          _______________________________________________

                           страховой номер индивидуального лицевого счета

                                     (СНИЛС) при наличии

                          телефон _______________________________________

Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Прошу (поставить отметку "V"):

1) Определить право на льготный (бесплатный) проезд и выдать бесконтактную электронную пластиковую карту (далее - БЭПК) для проезда на:

автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок по единым социальным проездным билетам

железнодорожном транспорте пригородного сообщения

и:

выдать БЭПК с фотографией

Записать ресурс на имеющуюся БЭПК

2) Заменить:

БЭПК

Карточку транспортного обслуживания на бумажном носителе

Выдать БЭПК с фотографией

Записать ресурс на имеющуюся БЭПК

утрата

(указать причину утраты)

порча

(указать причину порчи)

изменения, содержащиеся в БЭПК

фамилия

имя

отчество

социальная категория

Являюсь (поставить отметку "V"):

получателем ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета

получателем ежемесячной денежной выплаты за счет средств областного бюджета Ленинградской области (ветеран труда или военной службы/жертва политических репрессий/труженик тыла/ветеран труда Ленинградской области)

получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации

(указать наименование органа)

лицом, достигшим предпенсионного возраста (60 лет для мужчин, 55 лет для женщин)

родителем (опекуном, попечителем) несовершеннолетнего получателя пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с законодательством Российской Федерации

(указать наименование органа)

инвалидом I группы; инвалидом по зрению II группы; инвалидом, получающим процедуру гемодиализа

родителем (опекуном, попечителем) ребенка-инвалида

родителем (опекуном, попечителем) учащегося общеобразовательной организации из многодетной семьи (многодетной приемной семьи)

студентом профессиональных образовательных организаций, образовательных организаций высшего образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга, обучающимся по очной форме обучения, осваивающим образовательные программы среднего профессионального образования, программы бакалавриата, программы специалитета или программы магистратуры (далее - студент), достигший совершеннолетнего возраста

родителем (опекуном, попечителем), имеющим в семье несовершеннолетнего студента

получателем ежегодной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов"

родителем (приемным родителем) многодетной семьи (многодетной приемной семьи)

Прошу разрешить выдачу второй БЭПК для сопровождающего лица, так как являюсь (поставить отметку "V"): 1

инвалидом I группы

родителем (опекуном) ребенка-инвалида, проживающим совместно с ребенком-инвалидом

Сведения о заявителе

Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)

Дата рождения

Паспорт РФ 2

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)

номер и дата актовой записи

наименование органа, составившего запись

Сведения о представителе заявителя при подаче документов представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Паспорт РФ 3

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

В случае замены БЭПК или карточки транспортного обслуживания на бумажном носителе последующие сведения заполняются в соответствии с категорией заявителей, при наличии надстрочного знака " З*".

Заполняется при определении права на льготный проезд членов многодетной семьи (многодетной приемной семьи) на железнодорожном транспорте или права на бесплатный проезд на автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок по регулируемым тарифам для учащихся общеобразовательных организаций из многодетных семей (многодетных приемных семей) по территории Ленинградской области на основе БЭПК:

Заявляю, что за период с

по

(указывается необходимый

расчетный период доходов) моя семья состоит из:

Сведения о ребенке, на которого запрашивается право проезда

Фамилия, имя, отчество 3*

Дата рождения 3*

СНИЛС 3*

Реквизиты актовой записи о рождении

N и дата актовой записи

наименование органа, составившего запись

Паспорт РФ (ребенка, при наличии)

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

Гражданство

Место жительства

Адрес места жительства (указывается при достижении 14-летнего возраста)

Дата регистрации (указывается при достижении 14-летнего возраста)

Фамилия, имя, отчество (второго супруга)

Степень родства к ребенку - для родителей

Дата рождения (второго супруга)

СНИЛС (второго супруга)

Паспорт гражданина РФ (второго супруга)

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга

N и дата актовой записи

наименование органа, составившего запись

Реквизиты актовой записи о смерти

N и дата актовой записи

наименование органа, составившего запись

Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)

ФИО до изменения

основание для изменения

номер и дата актовой записи

наименование органа, составившего запись

Сведения о детях:

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

СНИЛС

Реквизиты актовой записи о рождении

N и дата актовой записи

наименование органа, составившего запись

Паспорт РФ (ребенка, при наличии)

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

Сведения о доходах семьи:

Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения

Сведения о трудоустройстве родителя (родителей) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства

В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V"):

не имею трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации

нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору

не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и(или) лицензированию

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты в сумме

руб.

коп.,

удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Заполняется в случае определения права на льготный проезд на ребенка-инвалида, несовершеннолетнего получателя пенсии по потере кормильца и(или) студента, не достигшего совершеннолетнего возраста (заявление подается его законным представителем):

Сведения о ребенке, на которого запрашивается право проезда

Фамилия, имя, отчество 3*

Дата рождения 3*

СНИЛС 3*

Реквизиты актовой записи о рождении

N и дата актовой записи

наименование органа, составившего запись

Паспорт РФ (ребенка, при наличии)

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

Гражданство

Место жительства

Адрес места жительства

Дата регистрации

Заполняется в случае определения права на льготный проезд лицу, получающему ежегодную денежную выплату за счет средств федерального бюджета в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" (Почетный донор):

Сведения о доходах Почетного донора

Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения

Сведения о трудоустройстве на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства

В случае отсутствия трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V":

не имею трудовой книжки и(или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации

нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору

не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и(или) лицензированию

К заявлению прилагаю:

N п/п

Наименование документа

Количество документов

Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для предоставления государственных(ой) услуг(и). Предупрежден(а) о том, что: при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении, прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации; при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и о возможности представления таких документов (сведений) по собственной инициативе; при наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление меры социальной поддержки (например: изменение места жительства и выезд за пределы Ленинградской области; утрата права; изменение персональных данных), письменно известить ЦСЗН через МФЦ, либо ПГУ ЛО, либо ЕПГУ не позднее чем в месячный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств; при оплате проезда и контроле оплаты проезда необходимо предъявлять БЭПК и(или) карточку транспортного обслуживания (далее - КТО), паспорт и документ, подтверждающий право на предоставление льготы; необходимо бережно хранить выданный (выданную) БЭПК и(или) КТО, не допускать передачи (продажи) его другому лицу, утери и порчи; при утрате БЭПК и(или) КТО необходимо незамедлительно сообщить любым способом (лично, по телефону, факсом, по почте) в уполномоченный орган по месту жительства. Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются в судебном порядке. Сообщаю, что не являюсь/являюсь * (нужное подчеркнуть) получателем ежемесячной денежной выплаты из средств федерального бюджета или набора социальных услуг в части проезда на железнодорожном транспорте пригородного сообщения как федеральный льготник **.

(подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу <*>: Ленинградская область,

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

направить по электронной почте, указать электронный адрес

Прошу выдать оформленную БЭПК в МФЦ, расположенном по адресу <*>: Ленинградская область,

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя))

(дата)

Заполняется специалистом:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (представителя заявителя) в заявлении

(подпись)

(фамилия, инициалы специалиста)

(дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы специалиста)

-----------------------------

¹ _{Заполняется при обращении лиц, указанных в подпунктах 1 и 4 подпункта "б" подпункта 1.2.1 административного регламента предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по определению права на льготный (бесплатный) проезд на автомобильном и железнодорожном транспортах пригородного сообщения отдельным категориям граждан.}

² _{В случае обращения заявителя, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, для получения государственных услуг, указанных в подпункте "а" подпункта 1.2.1 и подпункте "б" подпункта 1.2.2 Административного регламента, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа, удостоверяющего личность.}

³ _{В случае обращения представителя заявителя, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа, удостоверяющего личность.}

^* _{Предупрежден(а), что карточка транспортного обслуживания не выдается лицам, являющимся получателям ежемесячной денежной выплаты из средств федерального бюджета или набора социальных услуг в части проезда на железнодорожном транспорте пригородного сообщения из числа федеральных льготников.}

^** _{Под федеральными льготниками понимаются: инвалиды; дети-инвалиды; инвалиды войны и инвалиды боевых действий; участники войны; лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; ветераны боевых действий; военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период; лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств; члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников войны, ветеранов боевых действий и приравненные к ним (ст. 21 Закона РФ "О ветеранах); бывшие несовершеннолетние узники концлагеря, гетто или иного места принудительного содержания, созданного фашистами в годы Второй мировой войны; лица, подвергшиеся воздействию радиации.}

^<*>  _{Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящемся по другому адресу.}

".