Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на каждого рожденного ребенка в Тамбовской области

Приложение
Утверждена
приказом
министерства социальной защиты
и семейной политики области
от 01.06.2023 N 91

                                                                    Форма

                                                          Директору ТОГКУ

                                                        "Центр социальной

                                                       поддержки граждан"

                                                            О.В. Пестовой

                               Заявление

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

          на каждого рожденного ребенка в Тамбовской области

Прошу  назначить  единовременную  денежную  выплату на каждого рожденного

ребенка в Тамбовской области (далее - единовременная денежная выплата).

                        1. Сведения о заявителе

                           ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд. мм. гггг.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность 1
	(вид документа)
	(серия и номер документа)
	(дата выдачи)
	(наименование органа, которым выдан документ)
Гражданство
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания
СНИЛС
Контактный телефон
Электронная почта

               2. Сведения о детях заявителя (2)

                       ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
	(вид документа)
	(серия и номер документа)
	(дата выдачи)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Гражданство
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

      3. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения

                   способа доставки выплаты на ребенка

/--\

|  | Через кредитную организацию:

\--/

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя

/--\

|  | Через почтовое отделение:

\--/

адрес получателя
номер почтового отделения

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень документов	Кол-во	Оригинал/копия
1.
2.
3.

                                 Подпись

Дата "__"_______________ 20__ г. заявителя ______________________________

-----------------------------

¹_{В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.}

_{В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.}

²_{Заполняется на каждого рожденного ребенка.}