Приложение

Приложение
к приказу
Управления ветеринарии
с государственной ветеринарной
инспекцией Вологодской области

от 31.05.2023 N 51

"Приложение 1
к Административному регламенту

                                    Начальнику Управления ветеринарии с

                                    государственной ветеринарной

                                    инспекцией области

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     или наименование юридического лица)

                                    _____________________________________

                                      (место жительства гражданина или

                                     место нахождения и юридический адрес

                                               юридического лица)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о возмещении ущерба

"__" _____________________ 20__ года было проведено изъятие животного(ых)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (вид животного)

и (или) изъято _________________________________________________________,

                       (наименование продуктов животноводства)

в количестве ____________________________________________________________

(_______________________________________________________________________)

                           (прописью)

     Прошу  возместить  ущерб, нанесенный в результате изъятия животных и

(или) продуктов животноводства.

_________________________________________________________________________

               (банковские реквизиты получателя средств)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" __________ 20__ года         (_____________________________________)

                                                  (Ф.И.О.)

Примечание:

заявление от имени юридического лица оформляется на бланке.

Заявление принято: "__" __________ 20__ года.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя. отчество (при наличии) должностного лица,

                       принявшего заявление)

М.П."