Приложение

Приложение
к приказу департамента
социальной защиты
Воронежской области
от 22.05.2023 N 26/н

"Утверждена
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 05.07.2019 N 36/н

                               Форма заявления

     о предоставлении мер социальной поддержки, установленных действующим

законодательством для ветеранов труда и лиц, приравненных к ним, из числа

  ветеранов военной службы, и членов семьи военнослужащего, погибшего в

 период прохождения военной службы в мирное время, а также членов семьи

отдельных категорий граждан, погибших (умерших) при исполнении служебных

обязанностей в ходе специальной военной операции на территориях Украины,

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской

                       области, Херсонской области

                       Директору казенного учреждения Воронежской области

                                 "Управление социальной защиты населения"

                       __________________________________________________

                                    (городского округа город Нововоронеж,

                                       Борисоглебского городского округа,

                                района г. Воронежа и Воронежской области)

                       __________________________________________________

                                                       (Ф.И.О. директора)

                                  заявление

Данные о гражданине

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства _______________________________ Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________ Телефон: (служебный/домашний/мобильный) __________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: _______ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Данные законного представителя или уполномоченного представителя

Ф.И.О. ___________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства ______________________________ Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________ Телефон: (служебный/домашний/мобильный) __________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: _______ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя ___________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

N п/п	Льготная категория заявителя	Удостоверение	Серия, номер, дата выдачи удостоверения

     Прошу назначить:

     В    соответствии  со  статьей  24  Закона  Воронежской  области  от

14.11.2008  N 103-ОЗ  "О социальной поддержке отдельных категорий граждан

в  Воронежской  области"  ветеранам труда и лицам, приравненным к ним, из

числа ветеранов военной службы:

 денежную компенсацию   расходов   на   оплату жилого  помещения и (или)

коммунальных услуг

 ежемесячную денежную выплату

     В    соответствии  со  статьей  37  Закона  Воронежской  области  от

14.11.2008  N 103-ОЗ  "О социальной поддержке отдельных категорий граждан

в  Воронежской  области" членам семьи военнослужащего, погибшего в период

прохождения военной службы в мирное время, а также членов семьи отдельных

категорий   граждан,   погибших   (умерших)   при   исполнении  служебных

обязанностей в ходе специальной военной операции на территориях  Украины,

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,  Запорожской

области, Херсонской области:

 денежную компенсацию расходов   на    оплату жилого помещения и   (или)

коммунальных услуг

 денежную компенсацию стоимости услуг связи

 ежемесячную денежную   выплату   за  проезд в пассажирском   транспорте

городского сообщения

 доплату к пенсии по случаю потери кормильца

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

Средства на выплату  денежной компенсации,  ежемесячной денежной выплаты,

доплаты к  пенсии по случаю потери  кормильца (нужное  подчеркнуть) прошу

перечислять через:

     1. Структурное подразделение организации почтовой связи ____________

_________________________________________________________________________

     (указать полное наименование почтового отделения)

     2. Отделение кредитной  организации  банковской  системы  Российской

Федерации _______________________________________________________________

     (указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер

лицевого счета)

     В настоящее время ежемесячную денежную выплату по иному основанию, в

ином органе (организации)

_________________________________________________________________________

     (указать, получает ли ежемесячную денежную выплату, от какого органа

(организации), с какого времени прекращена выплата)

     В случае наступления обстоятельств,  влекущих  прекращение  денежной

компенсации, ежемесячной денежной выплаты, доплаты  к  пенсии  по  случаю

потери кормильца (нужное подчеркнуть),  обязуюсь  сообщить  о наступлении

указанных обстоятельств в течение 14 дней с момента их наступления.

     В  случае  переплаты  денежной  компенсации,  ежемесячной   денежной

выплаты, доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (нужное подчеркнуть)

обязуюсь  добровольно  вернуть  денежные  средства   в     соответствии с

действующим законодательством.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

     Для назначения денежной компенсации, ежемесячной  денежной  выплаты,

доплаты к пенсии по случаю потери  кормильца  (нужное  подчеркнуть)  мною

представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
и т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "__"  ______ 20__ года.

     Регистрационный номер заявления N __________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

     Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах  (заполняется

КУВО "УСЗН" района или АУ "МФЦ" и выдается на руки заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

     приняты в КУВО "УСЗН" _____________________________________________.

                                             (наименование)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста, принявшего заявление и документы

".