Приложение N 17. Заявление на согласие быть уполномоченным представителем избирательного объединения

Приложение N 17
к постановлению
Избирательной комиссии
Республики Калмыкия
от 30 мая 2023 г. N 19/95-7

                                                 В Избирательную комиссию

                                                 Республики Калмыкия

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю    согласие   быть   уполномоченным   представителем   избирательного

объединения _____________________________________________________________

                     (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Народного Хурала (Парламента) Республики

Калмыкия седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____________________ года,

                (число, месяц, год)

вид документа - _________________________________________________________

                       (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                           гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

                   паспорт или документ, заменяющий паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное  место работы или службы,  занимаемая  должность/род  занятий  -

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

                   (при их отсутствии - род занятий))

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                            района, города, иного населенного пункта,

                                  улицы, номера дома и квартиры)

номер телефона - ________________________________________________________

                       (указывается с телефонным кодом субъекта

                                 Российской Федерации)

                                                        _________________

                                                            (подпись)

                                                        _________________

                                                             (дата)