Приложение N 5. Список уполномоченных представителей избирательного объединения

Приложение N 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Республики Калмыкия
от 30 мая 2023 г. N 19/95-7
(на бумажном носителе,
в машиночитаемом виде)

                                        В Избирательную комиссию

                                        Республики Калмыкия

                                        Приложение к решению съезда

                                        (конференции или общего собрания)

                                        _________________________________

                                           (наименование избирательного

                                                   объединения)

                                        от "___" ___________ 2023 г.

                                 СПИСОК

        уполномоченных представителей избирательного объединения

        ________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

     1. __________________________, дата рождения - _______________ года,

        .(фамилия, имя, отчество)                  (день, месяц, год)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

        или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное  место  работы или службы,  занимаемая  должность/род  занятий -

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (с случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

                              пункта, улицы, номера дома и квартиры)

номер телефона - ________________________________________________________

                        (указывается с телефонным кодом субъекта

                                  Российской Федерации)

вид уполномоченного представителя - _____________________________________

_________________________________________________________________________

      ("уполномоченный представитель избирательного объединения"/

         "уполномоченный представитель по финансовым вопросам)

     2. ...

_________________________________  _____________  _______________________

      (уполномоченное лицо           (подпись)      (инициалы, фамилия)

  избирательного объединения)

             МП

     политической партии