Приложение N 12. Заявление на согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия седьмого созыва в составе республиканского списка кандидатов избирательному объединению

Приложение N 12
к постановлению
Избирательной комиссии
Республики Калмыкия
от 30 мая 2023 г. N 19/95-7
(машиночитаемый вид)

                                                 В Избирательную комиссию

                                                 Республики Калмыкия

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  в  депутаты  Народного Хурала

(Парламента)   Республики    Калмыкия    седьмого    созыва   в   составе

республиканского списка кандидатов избирательному объединению ___________

________________________________________________________________________.

               (наименование избирательного объединения)

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал(а)  согласия  другому избирательному

объединению    на    включение  меня  в  состав  республиканского  списка

кандидатов,    на    выдвижение    меня    кандидатом  по  одномандатному

избирательному  округу  и  не  выдвигал(а)  свою  кандидатуру  в  порядке

самовыдвижения    на  выборах  депутатов  Народного  Хурала  (Парламента)

Республики Калмыкия седьмого созыва.

     Ограничений,    препятствующих  мне  баллотироваться,  в  том  числе

наличия  гражданства  (подданства)  иностранного государства либо вида на

жительство  или  иного  документа,  подтверждающего  право  на постоянное

проживание  гражданина  Российской  Федерации  на территории иностранного

государства, не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________________ года, место рождения - _______________

                (день, месяц, год)                         (указывается

_________________________________________________________________________

   место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт

                    гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                          номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                    (серия, номер паспорта или документа,

                                        заменяющего паспорт гражданина

                                             Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

          документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ______________________________, СНИЛС - __________________________,

         (идентификационный номер        (страховой номер индивидуального

      налогоплательщика (при наличии)             лицевого счета)

гражданство - __________________________________________________________,

профессиональное образование - __________________________________________

                               (сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

  с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (с случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

        и наименование соответствующего представительного органа,

                   депутатом которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата, а если судимость снята или погашена, -

         также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

       (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом

          или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

_________________________________________________________________________

         (принадлежность кандидата к политической партии либо

         не более чем к одному иному общественному объединению,

  и свой статус в этой политической партии, общественном объединении)

_________________________   _____________________________________________

(подпись собственноручно)       (фамилия, имя, отчество указываются

                                    кандидатом собственноручно)

                            _____________________________________________

                                (дата внесения подписи указывается

                                    кандидатом собственноручно)