Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Пензы
от 26.05.2023 N 707/3

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в виде субсидий
на реализацию социально значимых проектов
по вопросам местного значения в целях поддержки
и развития территориального общественного
самоуправления и инициатив жителей в городе Пензе

Заявка на участие в городском конкурсе на право получения грантов в виде субсидий на реализацию социально значимых проектов по вопросам местного значения в целях поддержки и развития территориального общественного самоуправления и инициатив жителей в городе Пензе

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

2. Организация-заявитель

1. Наименование организации
2. Сокращенное наименование организации
3. ОГРН, дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица
4. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
5. КПП
6. Юридический адрес / фактический адрес организации
7. Почтовый адрес организации
8. Контактные телефоны организации
9. Адрес электронной почты
10. Фамилия, имя, отчество руководителя организации
11. Должность руководителя организации
12. Контактный телефон руководителя организации
13. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера (бухгалтера)	Указывается при наличии главного бухгалтера (бухгалтера) или сведения о лице, выполняющем соответствующие функции в организации
14. Контактный телефон главного бухгалтера (бухгалтера)
15. Расчетный счет, открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях	Банковские реквизиты для перечисления гранта

2. Паспорт проекта

1. Наименование проекта, на реализацию которого запрашивается грант
2. Направление проекта	В соответствии с п. 1.3. Порядка
3. Виды работ по проекту	Указываются виды работ в соответствии с п. 1.3. Порядка с описанием конкретных работ, планируемых к выполнению в ходе реализации проекта
4. Постановка проблемы, актуальность и социальная значимость проекта
5. Цель и задачи проекта
6. Адрес реализации проекта
7. Кадастровый номер земельного участка (часть земельного участка), либо номер и дата решения органа местного самоуправления об использовании земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (в случае если для реализации проекта необходимо использование земельного участка)
8. Результат реализации проекта. Показатели реализации проекта (конкретные количественные характеристики итогов)	Указывается конечный результат в соответствии с целью проекта. Указываются конкретные, измеримые в числовых значениях показатели результата проекта
9. Социальный эффект реализации проекта	Указываются результаты не измеримые в числовых значениях, которые планируется достичь за период реализации проекта (положительные изменения в социуме, решение конкретных социально значимых проблем, повышение качества жизни целевой группы и т.п.)
10. Число благополучателей, потенциальных участников и потребителей результатов проекта с обоснованием	Указывается конкретное число благополучателей проекта с указанием целевой группы и обоснованием методики подсчета
11. Полная стоимость проекта (рублей)
12. Собственный вклад организации и (или) размер привлеченных внебюджетных средств (рублей)	Указывается сумма и процентное соотношение от полной стоимости проекта
13. Запрашиваемая сумма гранта (рублей)	Указывается сумма и процентное соотношение от полной стоимости проекта
14. Срок реализации проекта	Указывается дата начала и завершения реализации проекта (число, месяц, год)
15. Расчетный счет, открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях	Банковские реквизиты для перечисления гранта

2. Паспорт проекта

1. Наименование проекта, на реализацию которого запрашивается грант
2. Направление проекта	В соответствии с п. 1.3. Порядка
3. Виды работ по проекту	Указываются виды работ в соответствии с п. 1.3. Порядка с описанием конкретных работ, планируемых к выполнению в ходе реализации проекта
4. Постановка проблемы, актуальность и социальная значимость проекта
5. Цель и задачи проекта
6. Адрес реализации проекта
7. Кадастровый номер земельного участка (часть земельного участка), либо номер и дата решения органа местного самоуправления об использовании земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (в случае если для реализации проекта необходимо использование земельного участка)
8. Результат реализации проекта. Показатели реализации проекта (конкретные количественные характеристики итогов)	Указывается конечный результат в соответствии с целью проекта. Указываются конкретные, измеримые в числовых значениях показатели результата проекта
9. Социальный эффект реализации проекта	Указываются результаты не измеримые в числовых значениях, которые планируется достичь за период реализации проекта (положительные изменения в социуме, решение конкретных социально значимых проблем, повышение качества жизни целевой группы и т.п.)
10. Число благополучателей, потенциальных участников и потребителей результатов проекта с обоснованием	Указывается конкретное число благополучателей проекта с указанием целевой группы и обоснованием методики подсчета
11. Полная стоимость проекта (рублей)
12. Собственный вклад организации и (или) размер привлеченных внебюджетных средств (рублей)	Указывается сумма и процентное соотношение от полной стоимости проекта
13. Запрашиваемая сумма гранта (рублей)	Указывается сумма и процентное соотношение от полной стоимости проекта
14. Срок реализации проекта	Указывается дата начала и завершения реализации проекта (число, месяц, год)

3. Календарный план реализации проекта

(перечень запланированных мероприятий для достижения цели и задач проекта и сроки их реализации)

N п/п	Мероприятие	Начало	Окончание	Ожидаемые итоги (в соответствии с плановыми показателями результатов предоставления гранта)

К заявке на участие в Конкурсном отборе прилагаются документы и фотоматериалы, являющиеся неотъемлемой частью настоящей заявки.

Приложение к заявке:

N п/п	Наименование приложенного документа	Количество листов
	Указываются документы предусмотренные пунктом 2.5. Порядка

     Достоверность информации, представленной в составе заявки на участие

в Конкурсном отборе, подтверждаю.

     С условиями Конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

Руководитель организации ____________________________   _________________

                             (расшифровка Ф.И.О.)           (подпись)

М.П.