Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента
информационных технологий и связи
Самарской области
от 02.06.2023 N 35-п

Форма
заявки жителя Самарской области о выпуске электронной карты "Карта жителя Самарской области"

В
(Наименование кредитной организации - эмитента электронных карт "Карта жителя Самарской области", осуществляющей выпуск, выдачу и обслуживание электронных карт "Карта жителя Самарской области")
В соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 04.09.2020 N 663 "Об утверждении Порядка выпуска электронных карт "Карта жителя Самарской области" прошу выдать мне электронную карту "Карта жителя Самарской области" (далее - электронная карта)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2. Дата рождения (число, месяц, год)
3. Пол
4. Место рождения
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
5. Адрес регистрации (с указанием почтового индекса)
6. Адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса)
Адреса регистрации и фактического проживания совпадают
7. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Российской Федерации
серия ________ N ________ выдан "___" ________ года
(кем выдан)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
9. Полис обязательного медицинского страхования (за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц) N __________
Военнообязанный
10. Документ, подтверждающий обучение гражданина в образовательной организации (представляется при решении гражданина использовать льготное транспортное приложение "Студенческая транспортная карта" или "Транспортная карта школьника" на электронной карте "Карта жителя Самарской области"):
студенческий билет, выданный образовательной организацией высшего образования, - для обучающихся в образовательных организациях высшего образования дневных отделений;
справка, ученический билет, выданные общеобразовательной организацией или профессиональной образовательной организацией, - для обучающихся в колледжах (техникумах), технических лицеях (училищах), школах, гимназиях, иных общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях
(наименование документа)
11. Вид транспортного приложения (заполняется по решению гражданина, указанному в пункте 10 настоящей заявки):

Льготная транспортная карта
Проездной на 1 месяц (Самара)
Проездной на 1 месяц (Тольятти)
Абонемент на 1 месяц 45 поездок (Сызрань)
Электронный кошелек (Самара, Новокуйбышевск, Тольятти)
Студенческая транспортная карта:
Электронный кошелек (Самара, Новокуйбышевск)
Абонемент на 1 месяц 20 поездок (Самара)
Абонемент на 1 месяц 40 поездок (Самара)
Проездной на 1 месяц (Самара)
Проездной на 1 месяц (Тольятти)
Проездной на 1 месяц (Новокуйбышевск)
Абонемент на 1 месяц 45 поездок (Сызрань)
Транспортная карта школьника:
Электронный кошелек (Самара, Новокуйбышевск)
Проездной на 1 месяц (Самара)
Проездной на 1 месяц (Новокуйбышевск)
Проездной на 1 месяц (Тольятти)
Абонемент на 1 месяц 45 поездок (Сызрань)

12. Номер телефона (при наличии)
13. Адрес электронной почты (при наличии)
(заполняется по решению заявителя)
На получение СМС-информирования от операторов персональных данных на номер мобильного телефона, указанный в пункте 12 настоящей заявки, согласен(а)/не согласен(а).
(нужное подчеркнуть)
На информирование от операторов персональных данных по адресу электронной почты, указанному в пункте 13 настоящей заявки, согласен(а)/не согласен(а).
(нужное подчеркнуть)
14. Причина подачи заявки о выпуске электронной карты (нужное отметить галочкой в пустом квадрате справа):

первичное
взамен электронной карты с истекшим сроком действия
изменение фамилии, имени, отчества держателя электронной карты, обнаружение ошибок в ней
взамен похищенной (с приложением к заявке копии документа, подтверждающего обращение держателя электронной карты в уполномоченный орган с заявлением о хищении электронной карты)
непригодность электронной карты для дальнейшего использования вследствие физического износа электронной карты и (или) повреждения микроконтроллера (микропроцессора) электронной карты
14.1. 1 Размещение фотографии на оборотной стороне электронной карты
15. 2 Настоящей заявкой выражаю согласие на перечисление мер социальной поддержки на счет электронной карты "Карта жителя Самарской области"
16. Настоящей заявкой выражаю согласие участвовать в программах лояльности хозяйствующих субъектов, осуществляющих розничную торговлю, выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в том числе предоставляющих услуги общественного питания, физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями и оказывающих без привлечения наемных работников услуги физическим лицам для личных, домашних и других подобных нужд, предусматривающих предоставление держателям электронных карт "Карта жителя Самарской области" скидок, бонусов, начисление баллов, информация о которых размещена на сайте card.samregion.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
17. Настоящей заявкой уполномочиваю ГБУ СО "Цифровой регион" на получение в кредитной организации - эмитенте электронной карты "Карта жителя Самарской области" сведений о моем банковском счете, предусматривающем осуществление операций с использованием электронной карты "Карта жителя Самарской области" (номер банковского счета, полное наименование, местонахождение, банковский идентификационный код и корреспондентский счет кредитной организации - эмитента электронной карты "Карта жителя Самарской области"), и их размещение в информационной системе "Карта жителя Самарской области" в целях предоставления мне мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки.
18. Я уведомлен(а) и согласен(на) с тем, что:
18.1. Лицом, отвечающим за надлежащее функционирование транспортного приложения электронной карты "Карта жителя Самарской области", является ООО "ОТК";
18.2. Транспортное приложение электронной карты "Карта жителя Самарской области" не зависит и не связано с функционалом платежного приложения электронной карты "Карта жителя Самарской области". Кредитная организация - эмитент электронной карты "Карта жителя Самарской области" не контролирует и не отвечает за надлежащее функционирование транспортного приложения электронной карты "Карта жителя Самарской области", не осуществляет сопровождение оплаты проезда на наземном городском пассажирском транспорте общего пользования, метрополитене и железнодорожном транспорте в пригородном сообщении на территории Самарской области, а также не обладает информацией о проездных билетах;
18.3. ООО "ОТК" осуществляет рассмотрение обращений держателей электронной карты "Карта жителя Самарской области" по вопросам функционирования транспортного приложения электронной карты "Карта жителя Самарской области", в том числе по вопросам проезда, оплаты проезда и услуг в наземном городском пассажирском транспорте общего пользования, метрополитене и железнодорожном транспорте в пригородном сообщении на территории Самарской области и других субъектах Российской Федерации (при наличии заключенных с ними соглашений).
18.4. Вся информация об услугах, предоставляемых с использованием электронной карты "Карта жителя Самарской области", размещена на сайте card.samregion.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
19. К заявке прилагаю согласие на обработку персональных данных, согласие на получение моих персональных данных у третьей стороны, согласие на передачу моих персональных данных третьей стороне (согласие законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего, согласие на получение персональных данных несовершеннолетнего у третьей стороны, согласие на передачу персональных данных несовершеннолетнего третьей стороне (для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет).
В случае подачи заявки в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг Самарской области согласие на обработку персональных данных формируется в заявлении-расписке в государственной информационной системе Самарской области "Система многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг" (ГИС СО "МФЦ").
Сведения о законном представителе (заполняются в случае подачи заявки законным представителем заявителя, а также в случае подачи заявки лицом, не достигшим возраста восемнадцати лет)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Отношение к гражданину, сведения о котором указаны в заявке
(нужное подчеркнуть) мать, отец, иное
серия ________ N ________ выдан "___" ________ года
(кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя и его реквизиты, или его копия (при наличии):

Дата "___" _____ 20___
	(Ф.И.О.)

1 В случае отказа от размещения фотографии на оборотной стороне электронной карты, при оплате проезда в общественном транспорте или оплате товаров, работ, услуг у хозяйствующих осуществляющих розничную торговлю, выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в том числе предоставляющих услуги общественного питания, физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями и оказывающих без привлечения наемных работников услуги физическим лицам для личных, домашних и других подобных нужд, держателю электронной карты без фотографии на оборотной стороне, потребуется предъявить документ, подтверждающий право на льготу.

2 Заполняется при подаче заявки в электронной форме с использованием интернет-портала "Карта жителя Самарской области" card.samregion.ru или мобильного приложения "Карта жителя Самарской области".

Приложение
к Форме заявки жителя
Самарской области
о выпуске электронной карты
"Карта жителя
Самарской области"

Согласие
на обработку персональных данных

Я,

(фамилия, имя, отчество полностью, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия законного представителя при получении согласия от законного представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие государственному бюджетному учреждению Самарской области "Цифровой регион", место нахождения: 443006, Россия, Самарская область, г. Самара, ул. Молодогвардейская, д. 210 (далее - Оператор), а также

(указывается наименование и место нахождения кредитной организации в случае подачи заявки о выпуске электронной карты "Карта жителя Самарской области" в соответствующую кредитную организацию)

(наименование и адрес местонахождения кредитной организации-эмитента электронной карты "Карта жителя Самарской области" в случае, если оно не указано в абзаце первом согласия на обработку персональных данных)

министерству управления финансами Самарской области (адрес места нахождения: 443006, г. Самара, ул. Молодогвардейская, 210); министерству здравоохранения Самарской области (адрес места нахождения: 443020, г. Самара, ул. Ленинская, 73); департаменту информационных технологий и связи Самарской области (адрес места нахождения: 443006, г. Самара, ул. Молодогвардейская, 210); министерству социально-демографической и семейной политики Самарской области (адрес места нахождения 443086, г. Самара, ул. Революционная, 44); министерству транспорта и автомобильных дорог Самарской области (адрес места нахождения 443068, г. Самара, ул. Скляренко, 20); ООО "ОТК" (адрес места нахождения: 443099, г. Самара, ул. Фрунзе, влд 70, помещ. 23); хозяйствующим субъектам, осуществляющим розничную торговлю, выполняющим работу и оказание платных услуг непосредственно населению, в том числе предоставляющим услуги общественного питания; физическим лицам, не являющимися индивидуальными предпринимателями и оказывающими без привлечения наемных работников услуги физическим лицам для личных, домашних и других подобных нужд, с которыми у Оператора заключены соглашения о взаимодействии (наименования и адреса места нахождения организаций размещены на сайте card.samregion.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"), на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), в порядке, предусмотренном политикой в отношении обработки персональных данных Оператора, и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Я разрешаю осуществление указанных действий с целью выпуска, выдачи и обслуживания электронной карты и ее учета в информационной системе "Карта жителя Самарской области" со следующими, в том числе биометрическими, персональными данными:

фамилия, имя, отчество, дата рождения; место рождения; пол; данные документа, удостоверяющего личность: тип, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения; адрес: места жительства, места регистрации, места работы; идентификационный номер налогоплательщика; страховой номер индивидуального лицевого счета; данные полиса обязательного медицинского страхования; данные полиса добровольного медицинского страхования; фотографическое изображение и видеоизображение; сведения об обучении в образовательных учреждениях; сведения о банковских счетах и картах; номер контактного мобильного телефона; сведения о социальных льготах; сведения о воинском учете; сведения о субъекте персональных данных, полученные у Банка: адрес контактной электронной почты; сведения о имени пользователя в сети Интернет, данные созданной учетной записи на сайте Банка или мобильном приложении, метаданные, данные cookie-файлов, cookie-идентификаторы, IP-адрес, номер "Карты жителя Самарской области", данные используемого браузера, данные используемой операционной системы; сведения, полученные от третьих лиц, в том числе государственных органов, государственных информационных систем, единой системы идентификации и аутентификации, Пенсионного фонда Российской Федерации, в том числе через систему межведомственного электронного взаимодействия, и/или из сети Интернет, и/или из иных общедоступных источников персональных данных и любую иную информацию, предоставленную Банку.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). При изменении персональных данных обязуюсь не позднее 5 рабочих дней сообщить о произошедших изменениях в заявлении в письменной форме на имя Оператора.

Настоящее согласие может быть полностью или частично отозвано мной в любой момент с обязательным направлением Оператору письменного уведомления. Оператор и иные лица, указанные в согласии на обработку персональных данных, обязаны прекратить обработку персональных данных в течение 30 (тридцати) календарных дней с даты получения уведомления об отзыве согласия на обработку персональных данных. Ответственность за оповещение иных лиц, указанных в согласии на обработку персональных данных, о поступлении уведомления об отзыве согласия на обработку персональных данных возлагается на Оператора.

Мне разъяснено, что при отзыве мною согласия Оператор и иные лица, указанные в согласии на обработку персональных данных, вправе продолжить обработку моих персональных данных в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Срок действия согласия на обработку персональных данных - до его отзыва в установленном порядке.

"___" ________
		подпись		расшифровка подписи

Согласие на получение моих персональных данных у третьей стороны

Я,

(Ф.И.О.)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен на получение моих персональных данных у третьей стороны, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- гражданство;

- паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения);

- адрес места жительства (по паспорту, фактический), дата регистрации по месту жительства;

- номер телефона (сотовый);

- сведения о воинском учете;

- сведения о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

- сведения о номере полиса обязательного медицинского страхования;

- сведения о социальных льготах (в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации);

- дополнительные сведения, представленные мною фотографии, пол, информация о льготах и т.д.;

- сведения о счетах и картах;

- номер "Карты жителя Самарской области".

(Подпись)		(Расшифровка)

Согласие на передачу моих персональных данных третьей стороне

Я,

(Ф.И.О.)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен на передачу моих персональных данных третьей стороне, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- гражданство;

- паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения);

- адрес места жительства (по паспорту, фактический), дата регистрации по месту жительства;

- номер телефона (сотовый);

- сведения о воинском учете;

- сведения о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

- сведения о номере полиса обязательного медицинского страхования;

сведения о социальных льготах (в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации);

- дополнительные сведения, представленные мною фотографии, пол, информация о льготах и т.д.;

- сведения о счетах и картах;

- номер "Карты жителя Самарской области";

- номер транспортной карты.

Настоящим заявлением уполномочиваю ГБУ СО "Цифровой регион" на получение в кредитной организации - эмитенте электронной карты "Карта жителя Самарской области" сведений о моем банковском счете, предусматривающем осуществление операций с использованием электронной карты "Карта жителя Самарской области" (номер банковского счета, полное наименование, местонахождение, банковский идентификационный код и корреспондентский счет кредитной организации - эмитента электронной карты "Карта жителя Самарской области"), и их размещение в информационной системе "Карта жителя Самарской области" в целях предоставления мне мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки.

(Подпись)		(Расшифровка)

Согласие законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я,
фамилия, имя, отчество, адрес родителя/законного представителя полностью
паспорт			выдан
	серия	номер		когда и кем выдан
(сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
являюсь законным представителем несовершеннолетнего
фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
приходящегося мне __________, зарегистрированного по адресу:
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие государственному бюджетному учреждению Самарской области "Цифровой регион", место нахождения: 443006, Россия, Самарская область, г. Самара, ул. Молодогвардейская, д. 210 (далее - Оператор) а также
(указывается наименование и место нахождения кредитной организации в случае подачи заявки о выпуске электронной карты "Карта жителя Самарской области" в соответствующую кредитную организацию)
(наименование и адрес местонахождения кредитной организации-эмитента электронной карты "Карта жителя Самарской области" в случае, если оно не указано в абзаце первом согласия на обработку персональных данных)
министерству управления финансами Самарской области (адрес места нахождения: 443006, г. Самара, ул. Молодогвардейская, 210); министерству здравоохранения Самарской области (адрес места нахождения