Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления Саратовской области
государственной услуги "Прием заявлений и организация
предоставления гражданам субсидий на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг"

                           В ____________________________________________

                           ______________________________________________

                                 (указывается наименование ведомства)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                           дата рождения _______________________________

                           документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ:

                           серия ____________ номер______________________

                           выдан ________________________________________

                           ______________________________________________

                           проживающего(ей) по адресу: __________________

                                                        (почтовый индекс)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           номер страхового  свидетельства  обязательного

                           пенсионного страхования

                           ______________________________________________

                                   (указывается по желанию гражданина)

                           телефон ______________________________________

                           адрес электронной почты ______________________

                                  Заявление

                  о предоставлении субсидии на оплату жилого

                        помещения и коммунальных услуг

     1.  Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого    помещения и

коммунальных услуг с _______________ месяца 20___ г. мне  и  членам  моей

семьи:

N	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Наличие льгот, мер социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (реквизиты документа)
			заявитель

     а) в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     б) сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения

и пользования жилым помещением:

     кадастровый номер объекта: ________________________________________;

     документ основание: _______________________________________________;

     дата _______________________________________________________________

     серия ________________________ N ___________________________________

     кем выдан __________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     в) сведения о доходах заявителя и членов его семьи, учитываемых  при

решении вопроса о предоставлении субсидии (место  работы,  учебы  и  др.;

сумма дохода за 6 календарных  месяцев  (определяется  за  6  календарных

месяцев,  предшествовавших  месяцу  перед  месяцем  подачи    заявления о

предоставлении субсидии):

N	Ф.И.О. (полностью)	Место работы (учебы, форма обучения)	Сумма

     г) перечислять субсидии (выбрать один из вариантов):

/-\ отделение почтовой связи АО "Почта России" N ________________________

\-/                             /---------------------------------------\

/-\ в банк: филиал N ______ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                             \---------------------------------------/

     2. Предоставленные мною документы и копии документов в количестве

     ____ шт., в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи ____ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением ____ шт.;

     - о доходах членов семьи ____ шт.;

     - сведения о платежах за  жилое  помещение  и  коммунальные  услуги,

начисленных  за  последний  перед  подачей  заявления  о   предоставлении

субсидии месяц ____ шт.;

     - о льготах, мерах социальной поддержки  и  компенсациях  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг ____ шт.;

     - о регистрации по месту жительства ____ шт.;

     - о гражданстве ____ шт.

     3. Особые обстоятельства: __________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и  коммунальных  услуг  и,  в  случае  изменения  обстоятельств  в  семье

(изменение   места   постоянного   жительства,   основания    проживания,

гражданства, состава семьи и др.), представить подтверждающие документы в

течение 1 месяца после наступления этих событий.

     5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения  и

коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 декабря 2005 года  N 761,  в  том  числе  по   проверке в

налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)   представленных

сведений  о  доходах,  приостановлению   и   прекращению   предоставления

субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     Предупрежден(а):

     об ответственности в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации за достоверность представленных сведений и документов;

     в случае обнаружения нарушений начисление субсидии на текущий период

приостанавливается (прекращается).

     О  результатах  рассмотрения  моего  заявления   на   предоставление

субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг  прошу  сообщить

мне:

     Информацию о  принятом  решении  по  предоставлению  субсидий  прошу

направить:

/-\ по телефону _________________________________________________________

\-/

/-\ в письменном виде по адресу _________________________________________

\-/

/-\ по электронной почте ________________________________________________

\-/

/-\ через многофункциональный центр предоставления государственных и ____

\-/ муниципальных услуг _________________________________________________

     Согласие на автоматизированную, а также  без  использования  средств

автоматизации обработку, использование и  передачу  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении   и   приложенных     документах, в

государственные организации, реализующие вопросы моей социальной  защиты,

в целях предоставления субсидий,  пособий,  компенсаций  и  других  видов

социальной помощи, а также информацию о назначенных и выплаченных  суммах

субсидии с целью оказания  мер  социальной  поддержки  в   соответствии с

требованиями действующего законодательства,  осуществления  и  выполнения

возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на  уполномоченный

орган функций, полномочий и обязанностей подтверждаю.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Согласие дано добровольно и может быть досрочно отозвано в  случаях,

предусмотренных Федеральным законом от 27  июля  2006  года   N 152-ФЗ "О

персональных данных", на основании заявления, поданного в  уполномоченный

орган.

                                _____________________/__________________/

                                 (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20___ года

        (дата)

Служебные пометки: ______________________________________________________

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты __________________

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

Дело сформировано

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

Дело проверено

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

Решение:

Предоставить субсидию в размере ________________ рублей __________ копеек

на _________ месяцев с _______________________ до ______________________.

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

Отказать в предоставлении субсидии на основании _________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

Приостановить перечисление субсидии на основании ________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

Прекратить предоставление субсидии на основании _________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - -

     Заявление и документы в количестве __________ штук приняты.

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

Решение:

Предоставить субсидию в размере ________________ рублей __________ копеек

на _________ месяцев с _______________________ до ______________________.

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

Отказать в предоставлении субсидии на основании _________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

Приостановить перечисление субсидии на основании ________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)

Прекратить предоставление субсидии на основании _________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/_________________/ "__" ___________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)               (дата)