Приложение N 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                            Форма заявления

                о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                              Заявление

              о постановке на учет граждан, нуждающихся

                 в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по местожительства: ___________________________________

                           /-\

2. Представитель заявителя \-/

     - Физическое лицо

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи:_________________

Контактные данные _______________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                                      /-\

     - Индивидуальный предприниматель \-/

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

                        /-\

     - Юридическое лицо \-/

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

                             /-\

     - Сотрудник организации \-/

Сведения о представителе: _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

Контактные данные

_________________________________________________________________________

                    (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                                /-\

     - Руководитель организации \-/

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи: ___________________

Контактные данные _______________________________________________________

                         (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

                           /-\

     - Малоимущие граждане \-/

                                  /-\

     - Наличие льготной категории \-/

4. Причина отнесения к льготной категории:

                               /-\

     4.1. Наличие инвалидности \-/

                /-\

     - Инвалиды \-/

                                      /-\

     - Семьи, имеющие детей-инвалидов \-/

Сведения о ребенке-инвалиде:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения  __________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

     4.2. Участие  в  войне,  боевых  действиях,  особые  заслуги   перед

             /-\

государством \-/

                                                /-\

     - Участник событий (лицо, имеющее заслуги) \-/

                                       /-\

     - Член семьи (умершего) участника \-/

Удостоверение ___________________________________________________________

     4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении  особого

      /-\

риска \-/

                        /-\

     - Участник событий \-/

                                       /-\

     - Член семьи (умершего) участника \-/

Удостоверение ___________________________________________________________

     4.4. Политические репрессии

                              /-\

     - Реабилитированные лица \-/

                                                                /-\

     - Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий \-/

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________

                             /-\

     4.5. Многодетная семья  \-/

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________

            (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

                                                             /-\

     4.6. Категории,  связанные  с  трудовой  деятельностью  \-/

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

                                                                   /-\

     4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей \-/

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

_________________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________

                                                          /-\

     4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями \-/

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов)

     5.1.  Заявитель  не  является нанимателем (собственником) или членом

                                                 /-\

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения \-/

     5.2.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  по  договору  социального  найма,  обеспеченным  общей

                                                    /-\

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы \-/

Реквизиты договора социального найма

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.3.  Заявитель  является  нанимателем  или  членом семьи нанимателя

жилого  помещения  социального использования, обеспеченным общей площадью

                                           /-\

на одного члена семьи меньше учетной нормы \-/

     Наймодатель жилого помещения:

                                    /-\

     - Орган государственной власти \-/

                                     /-\

     - Орган местного самоуправления \-/

                   /-\

     - Организация \-/

Реквизиты договора найма жилого помещения _______________________________

                                            (номер, дата выдачи, орган,

                                            с которым заключен договор)

     5.4.  Заявитель является собственником или членом семьи собственника

жилого  помещения,  обеспеченным  общей  площадью  на  одного члена семьи

                     /-\

меньше учетной нормы \-/

     Право собственности на жилое помещение:

                               /-\

     - Зарегистрировано в ЕГРН \-/

                                  /-\

     - Не зарегистрировано в ЕГРН \-/

Документ,   подтверждающий   право   собственности   на  жилое  помещение

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

     - Заявитель проживает в помещении, не  отвечающем  по  установленным

                                /-\

для жилых помещений требованиям \-/

6. Семейное положение:

               /-\

Проживаю один  \-/

                                    /-\

Проживаю совместно с членами семьи  \-/

                  /-\

7. Состою в браке \-/

Супруг: _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                                              /-\

8. Проживаю с родителями (родителями супруга) \-/

8.1. ФИО родителя _______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

8.2. ФИО родителя _______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

                 /-\

9. Имеются дети  \-/

ФИО

ребенка _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

             (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

                                                     /-\

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно \-/

ФИО родственника ________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных   согласно   Федеральному   закону   от    27.07.2006     N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата                               Подпись заявителя ____________________