Приложение N 3. Заявка на консультацию, в том числе телемедицинскую консультацию, в дистанционном консультативном центре Министерства здравоохранения Чеченской Республики по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 3
к приказу Минздрава ЧР
от 02.06.2023 г. N 197

Заявка
на консультацию, в том числе телемедицинскую консультацию, в дистанционном консультативном центре Министерства здравоохранения Чеченской Республики по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19

Данные пациента
ФИО пациента
Возраст
Оценка состояния (нужное подчеркнуть или выделить)
Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;	Да	Нет
Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19	Да	Нет
Оценка состояния (нужное заполнить или подчеркнуть или выделить или зачеркнуть):
Температура тела (мин-макс за сутки)	°С
Частота дыхательных движений	мин-1
Частота сердечных сокращений	мин-1
Артериальное давление	мм.рт.ст.
Уровень насыщения крови кислородом	%
Одышка	+	-
Кашель	+	-
Мокрота	+	-
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением (ПЦР)	+	-
Выявление иммуноглобулинов классов IgM и IgG к SARS-CoV-2	IgM	IgG
КТ, рентгенологическое исследование (вероятность COVID-19 высокая, средняя, нетипичная картина
Оценка состояния (нужное подчеркнуть или выделить)
средней тяжести, тяжелое, терминальное
Данные врача запросившего консультацию
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Врач
ФИО	подпись