Приложение N 2

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства образования
Кировской области
от 25.05.2023 N 293-нк

                                ФОРМА

             заявления о внесении изменений в реестр лицензий

                   для индивидуального предпринимателя

                               Министерство образования Кировской области

                                   наименование лицензирующего органа

                                  Заявление

         о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального

                               предпринимателя)

     Прошу внести изменения в реестр лицензий  в  отношении   лицензии на

осуществление образовательной деятельности от "___" _______________ 20___

г. N _________

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с: ______________________________________________________________

                               (выбрать нужное)

     1)  изменением  мест  осуществления   образовательной   деятельности

лицензиатом:

     - при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по адресу(-ам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не   указанному(-ым) в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

     - в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или нескольким адресам места (мест) ее осуществления,  указанному(-ым)  в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

     2) изменением перечня образовательных услуг:

     -  при  намерении  лицензиата  реализовывать  новые  образовательные

программы,   не   указанные   в   реестре   лицензий   на   осуществление

образовательной деятельности;

     - в случае  прекращения  реализации  образовательной(-ых)  программы

(программ),  указанной(-ых)   в   реестре   лицензий   на   осуществление

образовательной деятельности;

     Сведения о лицензиате ______________________________________________

                               (фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                               отчество индивидуального предпринимателя)

     Адрес места жительства _____________________________________________

                                       (адрес места жительства

                                  индивидуального предпринимателя)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности  лицензиата  и  (или)  другие  данные,   которые   позволяют

идентифицировать место осуществления лицензируемого вида  деятельности  и

которые указываются при необходимости в  дополнение  к  почтовому  адресу

либо вместо него при его отсутствии

_________________________________________________________________________

  (адрес(-а) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата и (или)  другие  данные,  которые  позволяют  идентифицировать

место  осуществления   лицензируемого   вида   деятельности     и которые

указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо

него  при  его  отсутствии,  за  исключением  адреса(-ов)    места (мест)

осуществления  образовательной  деятельности   по   основным   программам

профессионального обучения, места  (мест)  осуществления  образовательной

деятельности при использовании сетевой формы  реализации  образовательных

программ,  места  (мест)  проведения  практики,  практической  подготовки

              обучающихся, государственной итоговой аттестации)

     Адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности  и

(или)   другие   данные,   которые   позволяют     идентифицировать место

осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются  при

необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо  него  при  его

отсутствии,   по    которому(-ым)    лицензиат    намерен    осуществлять

образовательную деятельность

_________________________________________________________________________

  (при  внесении  изменений  в  реестр   лицензий   на   осуществление

образовательной деятельности  в  связи  с  изменением  адреса(-ов)  места

(мест)   осуществления   образовательной   деятельности   при   намерении

лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам) места

(мест)  осуществления,  не  указанному(-ым)   в   реестре     лицензий на

                  осуществление образовательной деятельности)

     Адрес(-а) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по которому(-ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

  (при  внесении  изменений  в  реестр   лицензий   на   осуществление

образовательной деятельности  в  связи  с  изменением  адреса(-ов)  места

(мест) осуществления образовательной деятельности  в  случае  прекращения

образовательной деятельности по  одному  адресу  или  нескольким  адресам

места  (мест)  осуществления,  указанному(-ым)  в  реестре    лицензий на

               осуществление образовательной деятельности)

     Данные   документа,   удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя, ________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

     Государственный  регистрационный  номер  записи  о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт   внесения     сведений об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о  государственной  регистрации  или  листа

записи Единого государственного реестра  индивидуальных  предпринимателей

(в случае внесения изменений сведений об  индивидуальном  предпринимателе

указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств и  листов  записи

    Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика ____