Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к постановлению Избирательной
комиссии Свердловской области
от 31 мая 2023 г. N 10/58

                                                       Образец заполнения

                             Подписной лист

        Выборы депутатов Думы Нижнеречинского городского округа

                 "_____" ___________________ года

                        (дата голосования)

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _________________________________

                       (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                            объединения с указанием наименования

                               избирательного объединения)*(86)

кандидата  в  депутаты  по  двухмандатному  избирательному  округу   N  2

                          (наименование или номер избирательного округа)

гражданина __________________________ __________________________________,

                 (гражданство)

родившегося _______________, работающего _______________________________,

            (дата рождения)          (место работы, занимаемая должность

                                  или род занятий; если кандидат является

                                        депутатом и осуществляет свои

                                     полномочия на непостоянной основе, -

                                        сведения об этом с указанием

                                        наименования соответствующего

                                          представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

           населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(87)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                          жительства *(87), серия и номер паспорта или

                     документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

                      даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

                          органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                                 подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом, либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

                                                       Образец заполнения

                           Подписной лист*(88)

         Выборы депутатов Думы Нижнеречинского городского округа

                 "_____" ___________________ года

                         (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  списка  кандидатов в

депутаты       Думы         Нижнеречинского        городского      округа

     (наименование представительного органа муниципального образования в

           соответствии с уставом муниципального образования)*(89)

от избирательного объединения ___________________________________________

                               (наименования избирательного объединения)

во главе которого находятся _____________________________________________

                             (фамилии, имена и отчества, даты рождения,

                          гражданство не менее чем первых трех кандидатов

                                      из списка кандидатов)*(90)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(91)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                          жительства*(90), серия и номер паспорта или

                   документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

                            даты его выдачи, наименования или кода

                     выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

                              сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если избирательным объединением в составе списка канд