Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к постановлению Избирательной
комиссии Свердловской области
от ___ мая 2023 г. N 10/57

                                                                           Образец заполнения

                                       Подписной лист

                      Выборы главы Нижнеречинского сельского поселения

                                "______" ______________ года

                                    (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________

                                           (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                                         объединения с указанием наименования избирательного

                                                          объединения)*(33)

кандидата на должность главы _____________________ гражданина __________ ___________________,

                      (наименование муниципального          (гражданство)  (фамилия, имя,

                образования в соответствии с уставом                         отчество)

                       муниципального образования)

родившегося ___________________, работающего _______________________________________________,

               (дата рождения)                (место работы, занимаемая должность или род

                                      занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет

                                         свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об

                                             этом с указанием наименования соответствующего

                                                         представительного органа)

проживающего _______________________________________________________________________________.

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

                             пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(34)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства*(2),

                        серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                           с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

                      органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат _____________________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом, либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом, либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

-----------------------------

*(33) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

*(34) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.