Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Свердловской области
от 1 июня 2023 г. N 388-ПП

Форма

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения службы занятости

                                     населения Свердловской области

                                     ____________________________________

                                            (инициалы и фамилия)

                                     от участника Государственной

                                     программы по оказанию содействия

                                     добровольному переселению

                                     в Российскую Федерацию

                                     соотечественников, проживающих

                                     за рубежом, переселившегося

                                     в Свердловскую область

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии) полностью)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о возмещении стоимости затрат на прохождение медицинского

                           освидетельствования

     Прошу  возместить  мне  стоимость затрат на прохождение медицинского

освидетельствования  мною и (или) членами моей семьи (нужное подчеркнуть)

в _______________________________________________________________________

             (указать наименование медицинской организации)

в размере _____________(________________________________________) рублей.

            (числом)                   (прописью)

     Ранее  я  и  (или) члены моей семьи (ненужное зачеркнуть) возмещение

стоимости  затрат  на  прохождение медицинского освидетельствования семьи

не получали ___________________

                 (подпись)

     Сведения об участнике Государственной программы:

     1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью: _____

_________________________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения: _____________________________________

     3. Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________

серия _______________ N _______________________________когда и кем выдан:

_________________________________________________________________________

     4.  Свидетельство участника Государственной программы N ______ когда

и кем выдано: ___________________________________________________________

_____________________________, срок действия свидетельства: _____________

     5. Место регистрации: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения о членах семьи участника Государственной программы:

Номер строки	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Место регистрации
1	2	3	4	5

_________________                             ___________________________

       дата                                         подпись заявителя

     Приложения:

     1) копия свидетельства участника Государственной программы;

     2)    копии    документов,    удостоверяющих    личность   участника

Государственной  программы  и членов его семьи, указанных в свидетельстве

участника Государственной программы;

     3)    копия    (копии)  договора  (договоров)  на  оказание  платных

медицинских услуг по проведению медицинского освидетельствования;

     4)    копия    документа,    подтверждающего    оплату    участником

Государственной    программы  и  (или)  членами  его  семьи  медицинского

освидетельствования  (контрольно-кассовый  чек,  квитанция или иной бланк

строгой отчетности (документ установленного образца));

     5) согласие на обработку персональных данных;

     6)  реквизиты  лицевого  счета, открытого участником Государственной

программы  в  кредитной  организации,  на  который необходимо перечислить

денежные    средства  для  возмещения  стоимости  затрат  на  прохождение

медицинского освидетельствования.