Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Положению
"О порядке организации
и проведения публичных слушаний
в городском округе - город Тамбов"

                              Подписной лист

     Публичные слушания по ______________________________________________

                           (указывается проект муниципального правового

                               акта по вопросу местного значения)

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  проведение  публичных  слушаний по

________________________________________________________________________:

 (указывается проект муниципального правового акта по вопросу местного

                              значения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Адрес места жительства	Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)	Подпись и дата ее внесения	Подпись * о согласии на обработку персональных данных

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество члена инициативной

                           группы, собравшего подписи, его подпись и дата

                                          ее внесения)

-----------------------------

^*_{Я, нижеподписавшийся, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Тамбовской городской Думы Тамбовской области (далее - Оператор), расположенной по адресу: 392002, г. Тамбов, Первомайская площадь, д. 28, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; серия и номер документа, удостоверяющего личность; адрес места жительства; номер телефона; адрес электронной почты; в целях участия в публичных слушаниях по}

_{_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________}

_{(указывается проект муниципального правового акта по вопросу местного значения)}

_{Срок действия согласия на обработку персональных данных - 6 месяцев с даты подписания настоящего согласия.}

_{Согласие может быть досрочно отозвано на основании письменного запроса на прекращение обработки персональных данных в адрес Оператора.}

_{Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".}

-----------------------------