Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
Советского района и должности
муниципальной службы Советского района

Главе Советского района _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) __________________________________ (должность, наименование органа местного __________________________________ самоуправления Советского района, органа __________________________________ администрации Советского района по последнему месту работы) ________________________________ (место жительства) _________________________________ __________________________________ (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с решением Думы Советского района от __________ N ___"Об утверждении Порядка назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности Советского района и должности муниципальной службы Советского района" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю

__________________________________________________________________.

       (наименование органа Фонда пенсионного и социального

               страхования Российской Федерации)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, в период прохождения государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной службы; при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, назначенные и финансируемые за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральным законом, актом Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а так же пенсии за выслугу лет в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или муниципальными правовыми актами других органов местного самоуправления; либо при переходе мной с пенсии от Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации на пенсию от других ведомств (Министерство обороны, Министерство внутренних дел и т.д.); либо помещения меня в дом-интернат (пансионат) для престарелых и инвалидов на полное государственное обеспечение; либо лишение меня свободы по приговору суда, вступившего в законную силу, обязуюсь в 7-дневный срок сообщить об этом в администрацию Советского района.

Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

представляю администрации Советского района бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество (при наличии); сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, связанная с назначением, выплатой, перерасчетом, индексации пенсии за выслугу лет) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаю:

1) справку органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации;

2) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

3) _______________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________.

"____" _________20 ___г. _________/ _____________________________/

                         (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

Недостающие документы:

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________.

Срок предоставления недостающих документов: "____" __________20 _____г.

Документы приняты

"___" _______20____г. ___________/ _____________________________/

                        (подпись)      (расшифровка подписи

                                     ответственного должностного

                                        лица кадровой службы)

________________________________________________________________________

Заявление зарегистрировано

"___" _______20____г. ___________/ _____________________________/

                        (подпись)      (расшифровка подписи

                                     ответственного должностного

                                        лица кадровой службы)