Приложение N 2. Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме

Приложение N 2
утверждено
приказом Комитета
по здравоохранению
Псковской области
от 01.06.2023 N 517

                              Заключение

    уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии)

 противопоказаний, в связи с наличием которых может быть отказано, в том

  числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального

         обслуживания на дому, или в полустационарной форме,

                       или в стационарной форме

1. Выдано________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)

2. Полное    наименование     организации    социального    обслуживания,

предоставляющей  социальные услуги в  форме социального  обслуживания  на

дому/в   полустационарной  форме/в   стационарной    форме   (необходимое

подчеркнуть), куда представляется заключение ____________________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии)   _______________________________

                                            (гражданина или получателя

                                                  социальных услуг)

4. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места жительства (места пребывания) ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Заключение:

Выявлено (нужно подчеркнуть):

а) наличие (отсутствие)   <1> медицинских  противопоказаний,   в связи  с

наличием   которых  гражданину или получателю социальных услуг может быть

отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме

социального обслуживания на дому;

б) наличие (отсутствие)   <1> медицинских  противопоказаний,   в  связи с

наличием которых гражданину или получателю социальных   услуг  может быть

отказано,  в том числе временно,   в предоставлении социальных   услуг  в

полустационарной форме;

в) наличие (отсутствие)   <1> медицинских противопоказаний,   в   связи с

наличием которых гражданину или   получателю  социальных услуг может быть

отказано, в том  числе временно,   в предоставлении  социальных   услуг в

стационарной форме.

Председатель врачебной комиссии:

 _____________________________               ______________ _________

 (фамилия, имя, отчество (при                   (подпись)    (дата)

         наличии)

                             М.П. (при наличии)

<1> Части 3 и 4 статьи   18 Федерального  закона   от  28 декабря 2013 г.

N 442-ФЗ "Об  основах  социального  обслуживания  граждан   в  Российской

Федерации".