Приложение 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения на территории Заволжского муниципального района

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Заявление
о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения на территории Заволжского муниципального района

1. Заявитель _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ___________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:_______________________________________________________

серия, номер___________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: __________________________________________________________

код подразделения: __________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

____________________________________________________________________.

2. Представитель заявителя:

- Физическое лицо

Сведения о представителе: ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:_______________________________________________________

серия, номер_____________________________дата выдачи: _______________

Контактные данные___________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

- Индивидуальный предприниматель

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование_________________________________________________

ОГРНИП_____________________________________________________________

ИНН_________________________________________________________________

Контактные данные____________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

- Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование_________________________________________________

ОГРН_______________________________________________________________

ИНН________________________________________________________________

Контактные данные___________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Сотрудник организации

Сведения о представителе:___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:______________________________________________________

серия, номер__________________________дата выдачи: _________________

Контактные данные __________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

- Руководитель организации

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:_______________________________________________________

серия, номер____________________________дата выдачи: ________________

Контактные данные___________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________.

3. Категория заявителя:

- Малоимущие граждане

- Наличие льготной категории.

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности

- Инвалиды

- Семьи, имеющие детей-инвалидов

Сведения о ребенке-инвалиде: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения______________________________________________________

СНИЛС_____________________________________________________________.

4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги)

- Член семьи (умершего) участника

Удостоверение_______________________________________________________.

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска

- Участник событий

- Член семьи (умершего) участника

Удостоверение_______________________________________________________.

4.4. Политические репрессии

- Реабилитированные лица

- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий____________.

4.5. Многодетная семья

Реквизиты удостоверения многодетной семьи:____________________________.

(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью

Документ, подтверждающий отнесение к категории________________________.

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

____________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение______________________.

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

____________________________________________________________________.

5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов):

5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения.

5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Реквизиты договора социального найма

____________________________________________________________________.

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Наймодатель жилого помещения:

- Орган государственной власти

- Орган местного самоуправления

- Организация

Реквизиты договора найма жилого помещения

____________________________________________________________________.

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Право собственности на жилое помещение:

- Зарегистрировано в ЕГРН

- Не зарегистрировано в ЕГРН

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение_____

____________________________________________________________________

Кадастровый номер жилого помещения__________________________________

- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых помещений требованиям.

6. Семейное положение:

- Проживаю один

- Проживаю совместно с членами семьи.

7. Состою в браке

Супруг:_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:______________________________________________________

серия, номер __________________________дата выдачи: ________________

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака__________________________

____________________________________________________________________.

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

8.1. ФИО родителя___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_______________________________________________________

серия, номер_________________________дата выдачи: ____________________

кем выдан: _________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________.

8.2. ФИО родителя____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_______________________________________________________

серия, номер____________________________дата выдачи:_________________

кем выдан: _________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________.

9. Имеются дети

ФИО ребенка_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_______________________________________________________

серия, номер____________________________дата выдачи: ________________

кем выдан: ___________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка___________________________.

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно

____________________________________________________________________

ФИО родственника

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:_______________________________________________________

серия, номер____________________________дата выдачи: ________________

кем выдан: _________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________________.

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю. Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата	Подпись заявителя