Приложение N 2. Заявление о зачислении на программу дополнительного образования

Приложение N 2
к Стандарту оказания услуги

С изменениями и дополнениями от:

30 мая 2023 г.

Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования из реестра сертифицированных программ согласно Правил ПФДО

Наименование организации

От _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной общеобразовательной программы "________________________", начиная с модуля: "_________________" (далее - Программа) обучающемуся, сведения о котором указаны ниже, в соответствии с договором-офертой N_____ (с _______ по _______), а также прочими договорами-офертами, предлагаемыми мне к заключению, предусматривающими оказание услуг по реализации иных частей Программы, выставляемыми Вами (при необходимости).

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя

Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

Я ознакомлен с условиями договора-оферты N______, представленного в сети Интернет по адресу____________________________________________ и полностью и безоговорочно принимаю их. Я проинформирован, что подписание настоящего заявления в соответствии с условиями договора-оферты N_______ ПФ приравнивается к подписанию указанного договора-оферты. Обязуюсь самостоятельно отслеживать в личном кабинете сертификата "___________" информационной системы АИС ПДО предложения (оферты) к заключению договоров-оферт, предусматривающих оказание услуг по реализации иных частей Программы, выставляемые Вами, и знакомиться с ними.

_____________/ ___________ /

С дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ___________, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен.

_____________/ ___________ /

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ________________________________________________________________,

проживающий по адресу: ______________________________________________

паспорт _________________ N ______________,

выданный "_______" _________ 20__ г. __

__________________________, являясь родителем (законным представителем),

проживающего по адресу: _____________________________________________

в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения); место жительства;

- номер телефона;

- фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

- место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

- сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.

поставщику образовательных услуг: ____________________________________

__________________________________________________________________,

в целях организации обучения в рамках договора N ____________.

Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

     "___" _______ 20__ г.       ______________/ ________________

                                     Подпись        Расшифровка