Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности"

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Установление сервитута
(публичного сервитута)
в отношении земельного участка,
находящегося в государственной
или муниципальной собственности"

                          Форма заявления

               о предоставлении муниципальной услуги

       "Установление сервитута в отношении земельного участка,

      находящегося в государственной или муниципальной собственности"

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, принимающего решение об установлении

                        публичного сервитута)

                    Сведения о заявителе

     Заявитель обратился лично?

     - Заявитель обратился лично

     - Обратился представитель заявителя

                      Данные заявителя Юридического лица

     Полное наименование организации ____________________________________

     Сокращенное наименование организации _______________________________

     Организационно-правовая форма организации __________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Фактический адрес __________________________________________________

     Фамилия Имя Отчество руководителя ЮЛ _______________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ ___

_________________________________________________________________________

     Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ __

_________________________________________________________________________

     Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ ____

_________________________________________________________________________

     Телефон руководителя ЮЛ ____________________________________________

                        Данные заявителя Физического лица

     Фамилия Имя Отчество _______________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Серия ______________________________________________________________

     Номер ______________________________________________________________

     Дата выдачи ________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

                 Данные заявителя Индивидуального предпринимателя

     Фамилия Имя Отчество _______________________________________________

     ОГРНИП _____________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Серия ______________________________________________________________

     Номер ______________________________________________________________

     Дата выдачи ________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

                            Сведения о представителе

Кто представляет интересы заявителя?	- Физическое лицо - Индивидуальный предприниматель - Юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?	- Обратился руководитель - Обратилось иное уполномоченное лицо

                     Представитель Юридическое лицо

     Полное наименование ________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

Телефон

Электронная почта

Фамилия Имя Отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Представитель Физическое лицо

Фамилия Имя Отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Представитель Индивидуальный предприниматель

Фамилия Имя Отчество

ОГРНИП

ИНН

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Вариант предоставления услуги

     Выберите цель публичного сервитута:

     - Размещение линейных объектов и иных сооружений

     - Проведение изыскательских работ

     - Недропользование

     Проход    (проезд)    через    соседний    участок,   строительство,

реконструкция, эксплуатация линейных объектов

     - Иные цели

     Сервитут устанавливается

     - На земельный участок

     На часть земельного участка

                    Для установления сервитута на ЗУ

     Предоставить  сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или

описание местоположения ЗУ

                 Для установления сервитута на часть ЗУ

     Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?

     Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет

     Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет

     Предоставить  сведения  о  части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или

описание  местоположения  ЗУ, площадь (в случае, если часть ЗУ поставлена

на кадастровый учет)

     Предоставить  сведения  о  части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или

описание  местоположения  ЗУ,  площадь (в случае, если ЗУ не поставлен на

кадастровый учет)

     Схема  границ  сервитута  на  кадастровом плане территории Приложить

документ

     Срок установления сервитута

     Подпись:

     Дата

_____________ _______________________________________

   (подпись)          (инициалы, фамилия)