Приложение N 7. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Установление сервитута
(публичного сервитута)
в отношении земельного участка,
находящегося в государственной
или муниципальной собственности"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

          "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

            Ходатайство об установлении публичного сервитута

_________________________________________________________________________

         (наименование органа, принимающего решение об установлении

                        публичного сервитута)

Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон

     Наименование   и   реквизиты  документа, подтверждающего  полномочия

представителя заявителя

     Прошу  установить  публичный  сервитут  в  отношении  земель и (или)

земельного(ых)  участка(ов)  в  целях  (указываются цели, предусмотренные

статьей  39.37  Земельного  кодекса  Российской Федерации или статьей 3.6

Федерального  закона  от  25  октября  2001 г.  N 137-ФЗ  "О  введении  в

действие Земельного кодекса Российской Федерации"):

     Испрашиваемый срок публичного сервитута ____________________________

     Срок,  в  течение  которого  в  соответствии  с  расчетом  заявителя

использование  земельного  участка  (его части) и (или) расположенного на

нем  объекта  недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием

будет  в  соответствии  с  подпунктом  4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного

кодекса  Российской  Федерации невозможно или существенно затруднено (при

возникновении таких обстоятельств)

     Обоснование необходимости установления публичного сервитута

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    правообладателе   инженерного  сооружения,  которое

переносится  в  связи  с  изъятием земельного участка для государственных

или    муниципальных    нужд    в  случае,  если  заявитель  не  является

собственником    указанного   инженерного  сооружения  (в  данном  случае

указываются  сведения  в  объеме,  предусмотренном  пунктом  2  настоящей

Формы)    (заполняется    в  случае,  если  ходатайство  об  установлении

публичного  сервитута  подается  с  целью  установления сервитута в целях

реконструкции  инженерного  сооружения,  которое  переносится  в  связи с

изъятием  такого земельного участка для государственных или муниципальных

нужд)

     Кадастровые  номера земельных участков (при их наличии), в отношении

которых испрашивается публичный сервитут и ______________________________

границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости

     Вид  права,  на  котором инженерное сооружение принадлежит заявителю

(если  подано  ходатайство  об  установлении публичного сервитута в целях

реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)

     Сведения    о    способах   представления  результатов  рассмотрения

ходатайства:

в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты	(да/нет)
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления	(да/нет)

     Документы, прилагаемые к ходатайству:

     Подтверждаю    согласие  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,     накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,

изменение),использование,    распространение   (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных, а также

иных    действий,    необходимых  для  обработки  персональных  данных  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации), в том числе в

автоматизированном режиме

     Подтверждаю,  что  сведения,  указанные  в настоящем ходатайстве, на

дату  представления  ходатайства достоверны; документы (копии документов)

и  содержащиеся  в  них сведения соответствуют требованиям, установленным

статьей Земельного кодекса Российской Федерации.

Подпись:	Дата:
(подпись) (инициалы, фамилия)	" " г.