Приложение N 1. Анкета претендента в кадровый резерв

Приложение N 1
к Положению о кадровом
резерве на замещение вакантных
управленческих должностей
и должностей муниципальной
службы в Лаишевском муниципальном
районе Республики Татарстан

                                                         /--------------\

                                                         |              |

                          Анкета                         |    Место     |

              претендента в кадровый резерв              |     для      |

                                                         |  фотографии  |

                                                         \--------------/

 1. Фамилия _____________________________________________________________

 Имя ____________________________________________________________________

 Отчество _______________________________________________________________

 2. Изменение Ф.И.О.: ___________________________________________________

    (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

 3. Гражданство: ________________________________________________________

                 (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                   если имеете гражданство другого государства - укажите)

 4. Паспорт или документ его заменяющий: ________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

 ________________________________________________________________________

                    |     |     |     |     |   |   |   |   |

 5. Дата рождения   |     |     |     |     |   |   |   |   |

                    |-----------+-----------+---------------|

                    |   число   |   месяц   |     год       |

                    |           |           |               |

 6. Место рождения: _____________________________________________________

 7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

 индекс _________________________________________________________________

 субъект Российской Федерации ______________ район ______________________

 населенный пункт _______________________________________________________

                       (город, село, поселок и др.)

 улица ___________________________ дом ____ корп. ______ квартира _______

 8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

 ________________________________________________________________________

                        /--\             /--\         /--\           /--\

 9. Семейное       женат|  |     холост  |  |   вдовец|  |   разведен|  |

 положение:    (замужем)|  | (не замужем)|  |  (вдова)|  |(разведена)|  |

                        \--/             \--/         \--/           \--/

 Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

 ______________________________________________________________________

        (Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы

 ______________________________________________________________________

                          и замещаемая должность)

                                  /---\               /---\

 10. Наличие детей           да   |   |          нет  |   |

                                  \---/               \---/

 Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

 11. Национальность: ____________________________________________________

                         (не является обязательным для заполнения)

 12. Какими языками владеете:

 12.1. Родной язык:

 ________________________________________________________________________

 12.2. Языки народов Российской Федерации:

 ________________________________________________________________________

 12.3. Иностранные языки:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

 13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

 14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

 ______________________________________________________________________

 15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало ______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)	начало ______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)	начало ______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
* Код профиля образования

Если есть: Ученое звание ________________________________________________________ Ученая степень _______________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) ___________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) _____________________________

 * Код профиля образования:          5 - гуманитарный

 1 - технический, технологический    6 - естественно-научный

 2 - экономический                   7 - военный

 3 - юридический

 4 - управленческий

 16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало _______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)	начало ______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)	начало ______ (месяц, год)	окончание _________ (месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

 17. Участие в общественных организациях:

 (в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

 18. Место работы в настоящее время: ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

 __________________________________________________ с ________________ г.

 18.2. Количество подчиненных: __________________ человек.

 19. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (заполняется

 согласно Приложению N 1).

 20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг,

 воинское звание, специальное звание:

 ________________________________________________________________________

 21. Были ли судимы, когда и за что _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы,

 службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) __________________

 ________________________________________________________________________

 23. Государственные и ведомственные награды, знаки  отличия,  иные  виды

 поощрений

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития

 (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной

 сфере):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 25. Лица, которые могут предоставить отзыв на профессиональную

 деятельность претендента и проявление его личностных качеств

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

 26. Назовите факторы, влияющие на ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

 27. Хобби (чем любите заниматься в свободное от работы время):

 ________________________________________________________________________

 28. Иная информация, которую хотите сообщить о себе:

 ________________________________________________________________________

 Мне известно, что сообщение о себе  в  анкете заведомо  ложных  сведений

 могут повлечь отказ во включении в кадровый резерв.

 На проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий  и  обработку

 персональных данных, указанных в настоящей анкете, согласен (согласна).

 Дата заполнения "___"_________ 20__ г. Личная подпись __________________