Приложение. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение

к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства в связи с
продлением срока действия такого разрешения)

	Департамент пространственного развития и архитектуры Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
	Директору Департамента пространственного развития и архитектуры Ханты-Мансийского автономного округа - Югры - главному архитектору
	От застройщика:
	наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица
	ИНН юридический адрес или адрес места жительства (для физического лица) почтовый адрес контактный телефон адрес электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
Наименование объекта строительства
Наименование этапа строительства
1
Местоположение объекта строительства
1
Вид производимых работ:
Срок выполнения работ:		месяцев
2. СВЕДЕНИЯ О ПРАВОУСТАНАВЛИВАЮЩИХ ДОКУМЕНТАХ
Правоустанавливающие документы на земельный участок (земельные участки):
1	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
2	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
3	Вид документа
	Номер документа
	Дата выдачи
3. СВЕДЕНИЯ О ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ПЛАНИРОВКЕ ТЕРРИТОРИИ
Проект планировки территории
Номер документа
Дата подготовки
Кем утвержден
Дата утверждения
Проект межевания территории
1	Номер документа
	Дата подготовки
	Реквизиты акта, утверждающего документ
Градостроительный план земельного участка
1	Номер ГПЗУ
	Дата подготовки
	Кем утвержден
	Дата утверждения
Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции
4. СВЕДЕНИЯ О РАЗРАБОТАННОЙ ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Сведения о проектной документации
Наименование проектной документации
Шифр
Сведения об организации, выполнившей разработку проектной документации
Наименование организации, разработавшей проектную документацию
ИНН
Юридический адрес
Почтовый адрес
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя
Контактный телефон
Наименование документа-разрешения на выполнение проектных работ
Наименование уполномоченной организации, выдавшей документ
Номер документа
Дата выдачи
Проектная документация утверждена
Реквизиты документа, которым утверждена проектная документация
Заключение экспертизы проектной документации
Заключение экологической экспертизы проектной документации
Наименование организации, выдавшей заключение
Номер документа
Дата выдачи

(должность (при наличии))		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ____________ 20__ г.