Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача справок, выписок
из финансово-лицевого счета,
выписок из домовых книг"

                                       Главе администрации городского

                                       поселения "Город Таруса"

                                       От________________________________

                                       __________________________________

                                            (фамилия , имя , отчество

                                               заявителя полностью)

                                       Зарегистрированного по адресу:____

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Домашний телефон: ________________

                                       Рабочий телефон: _________________

                                       Сотовый телефон: _________________

                                 Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. полностью)

прошу предоставить мне __________________________________________________

.                             (выписку из домовой книги, справку)

_________________________________________________________________________

на имя___________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

для_____________________________________________________________________.

Дата _________________ 20____ года __________________ ____________________

                                         Подпись             Ф.И.О.