Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

                               ФОРМА

           заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

             Заявление о предоставлении жилого помещения

                     по договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

3. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                 /\                                     /\

4. Проживаю один \/  Проживаю совместно с членами семьи \/

               /\

Состою в браке \/

Супруг:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО

родителя_________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

                /\

6. Имеются дети \/

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер______________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".