Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                  Форма

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                                Заявление

                      о постановке на учет граждан,

              нуждающихся в предоставлении жилого помещения

      1. Заявитель ______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

      Телефон:___________________________________________________________

      Адрес электронной почты:___________________________________________

      Документ, удостоверяющий личность заявителя:

      наименование:______________________________________________________

      серия, номер__________________________дата выдачи:_________________

      кем выдан: ________________________________________________________

      код подразделения: ________________________________________________

      Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

_________________________________________________________________________

      2. Представитель заявителя:

      - Физическое лицо

      Сведения о представителе: _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

      Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

      наименование: _____________________________________________________

      серия, номер _________________________дата выдачи: ________________

      Контактные данные _________________________________________________

                                 (телефон, адрес электронной почты)

      Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

      - Индивидуальный предприниматель

      Сведения об индивидуальном предпринимателе:

      Полное наименование _______________________________________________

      ОГРНИП_____________________________________________________________

      ИНН________________________________________________________________

      Контактные данные _________________________________________________

                                 (телефон, адрес электронной почты)

      Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

      - Юридическое лицо

      Сведения о юридическом лице:

      Полное наименование________________________________________________

      ОГРН_______________________________________________________________

      ИНН________________________________________________________________

      Контактные данные _________________________________________________

                                  (телефон, адрес электронной почты)

      - Сотрудник организации

      Сведения о представителе:__________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

      Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

      наименование: _____________________________________________________

      серия, номер _____________________________дата выдачи: ____________

      Контактные данные _________________________________________________

                                  (телефон, адрес электронной почты)

      Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

      - Руководитель организации

      Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

      наименование: _____________________________________________________

      серия, номер _____________________________дата выдачи: ____________

      Контактные данные _________________________________________________

                                 (телефон, адрес электронной почты)

      Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

      3. Категория заявителя:

      - Малоимущие граждане

      - Наличие льготной категории

      4. Причина отнесения к льготной категории:

      4.1. Наличие инвалидности

      - Инвалиды

      - Семьи, имеющие детей-инвалидов

      Сведения о ребенке-инвалиде:_______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

      Дата рождения _____________________________________________________

      СНИЛС _____________________________________________________________

      4.2. Участие  в  войне,  боевых  действиях,  особые  заслуги  перед

государством

      - Участник событий (лицо, имеющее заслуги)

      - Член семьи (умершего) участника

      Удостоверение _____________________________________________________

      4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого

риска

      - Участник событий

      - Член семьи (умершего) участника

      Удостоверение _____________________________________________________

      4.4. Политические репрессии

      - Реабилитированные лица

      - Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий

      Документ о признании пострадавшим от политических репрессий________

_________________________________________________________________________

      4.5. Многодетная семья

      Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

      4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью

      Документ, подтверждающий отнесение к категории ____________________

_________________________________________________________________________

      4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

      Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей ____________

_________________________________________________________________________

      Дата, когда необходимо получить жилое помещение ___________________

      4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

      Заключение медицинской комиссии о наличии хронического  заболевания

_________________________________________________________________________

      4.9. Граждане из числа коренных малочисленных народов Севера

_________________________________________________________________________

      5. Основание для постановки   на   учет  заявителя (указать один из

вариантов):

      5.1. Заявитель  не  является нанимателем (собственником) или членом

семьи       нанимателя       (собственника)        жилого       помещения

      5.2. Заявитель   является   нанимателем или членом семьи нанимателя

жилого   помещения   по   договору  социального найма, обеспеченным общей

площадью      на    одного    члена     семьи      меньше   учетной нормы

      Реквизиты договора социального найма ______________________________

_________________________________________________________________________

           (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

      5.3. Заявитель   является   нанимателем или членом семьи нанимателя

жилого помещения социального использования, обеспеченным общей   площадью

на       одного       члена       семьи      меньше     учетной     нормы

      Наймодатель жилого помещения:

      - Орган государственной власти

      - Орган местного самоуправления

      - Организация

      Реквизиты договора найма жилого помещения__________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

      5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника

жилого   помещения,   обеспеченным   общей площадью на одного члена семьи

меньше учетной нормы

      Право собственности на жилое помещение:

      - Зарегистрировано в ЕГРН

      - Не зарегистрировано в ЕГРН

      Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение____

_________________________________________________________________________

      Кадастровый номер жилого помещения ________________________________

      - Заявитель   проживает в помещении, не отвечающем по установленным

для                жилых               помещений              требованиям

      6. Семейное положение:

      Проживаю один

      Проживаю совместно с членами семьи

      7. Состою в браке

      Супруг: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

      Документ, удостоверяющий личность:

      наименование:______________________________________________________

      серия, номер ______________________________дата выдачи: ___________

      кем выдан: ________________________________________________________

      код подразделения: ________________________________________________

      Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

      Реквизиты актовой записи о заключении брака________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

      8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

      8.1. ФИО родителя__________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

      Документ, удостоверяющий личность:

      наименование: _____________________________________________________

      серия, номер ______________________________дата выдачи:____________

      кем выдан: ________________________________________________________

      Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

      8.2. ФИО родителя__________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

      Документ, удостоверяющий личность:

      наименование: _____________________________________________________

      серия, номер ______________________________дата выдачи:____________

      кем выдан: ________________________________________________________

      Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

      9. Имеются дети

      ФИО ребенка________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

      Документ, удостоверяющий личность:

      наименование: _____________________________________________________

      серия, номер ______________________________дата выдачи:____________

      кем выдан: ________________________________________________________

      Реквизиты актовой записи о рождении ребенка________________________

_________________________________________________________________________

           (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

      10. Имеются иные родственники, проживающие совместно

      ФИО родственника___________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

      Документ, удостоверяющий личность:

      наименование: _____________________________________________________

      серия, номер ______________________________дата выдачи: ___________

      кем выдан: ________________________________________________________

      Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________

      Полноту    и    достоверность   представленных в запросе   сведений

подтверждаю.

      Даю  свое  согласие   на   получение, обработку   и   передачу моих

персональных данных согласно   Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата                                                    Подпись заявителя

__________________