Приложение N 3. Согласие участника Конкурса среди работников библиотек Санкт-Петербурга на лучшее проведение мероприятий, посвященных 30-летию избирательной системы Российской Федерации на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению о Конкурсе среди
работников библиотек Санкт-Петербурга
на лучшую работу в рамках проведения
мероприятий, посвященных 30-летию
избирательной системы
Российской Федерации

                                Согласие

участника Конкурса среди работников библиотек Санкт-Петербурга на лучшее

   проведение мероприятий, посвященных 30-летию избирательной системы

                    Российской Федерации на обработку

                           персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) участника полностью)

проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________,

паспорт: __________________________________________________________,

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан]

дата рождения: ____________________, СНИЛС ________________________,

                (число, месяц, год)

домашний телефон (с кодом): _______________________________________,

мобильный телефон: ________________________________________________,

электронный адрес: ________________________________________________,

место работы в настоящее время (в соответствии с уставом учреждения):

___________________________________________________________________,

адрес учреждения с указанием типа населенного пункта (город, пгт,

                     поселок, село, деревня),

контактные телефоны: ______________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях моего участия в

Конкурсе настоящим подтверждаю свое согласие на предоставление и

обработку моих персональных данных организаторам Конкурса среди

работников библиотек Санкт-Петербурга на лучшее проведение мероприятий,

посвященных 30-летию избирательной системы Российской Федерации (далее -

Конкурс) в лице Санкт-Петербургской избирательной комиссии,

Территориальной избирательной комиссии N_ фамилии, имени, отчества, даты

рождения, пола, возраста, гражданства, паспортных данных, фотографий,

видеоизображений, места работы, должности, страхового номера

индивидуального лицевого счета страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования, адреса регистрации по месту жительства и адреса

фактического проживания, телефона (домашнего, мобильного), электронного

адреса.

   Предоставляю организаторам право осуществлять все действия (операции) с

моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование,

удаление (с использованием автоматизированных средств и без использования

средств автоматизации).

   Мои персональные данные передаются по запросам Санкт-Петербургской

избирательной комиссии.

   Согласие действует 5 (пять) лет с даты подписания. Данное согласие может

быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

   Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле

в своих интересах.

"__" ____________ 20__ г. ___________________/______________________

                               (подпись)       (фамилия, инициалы)