Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных участника интеллектуальной викторины среди учащихся образовательных учреждений Санкт-Петербурга

Приложение N 4
к Положению о проведении интеллектуальной
викторины среди учащихся 10-11-х классов
общеобразовательных учреждений
Санкт-Петербурга

                                Согласие

  на обработку персональных данных участника интеллектуальной викторины

       среди учащихся образовательных учреждений Санкт-Петербурга

Я,______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _________________, гражданство ___________________________,

данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан): _________________

________________________________________________________________________,

домашний адрес (с индексом): ____________________________________________

________________________________________________________________________,

домашний телефон (с кодом): ____________________________________________,

мобильный телефон: _____________________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________,

класс обучения: ________________________________________________________,

место   учебы   в   настоящее    время    (в   соответствии   с   уставом

общеобразовательного учреждения): _______________________________________

________________________________________________________________________,

адрес учебного заведения с указанием типа населенного пункта (город, пгт,

поселок, село, деревня), контактные телефоны: ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим  подтверждаю  свое согласие на

предоставление   и   обработку   следующих   моих   персональных   данных

организаторам интеллектуальной викторины среди  учащихся  образовательных

учреждений  Санкт-Петербурга   (далее - викторина)   в  целях  участия  в

викторине:

     фамилии,  имени,  отчества,  фотографий,  видеоизображений,  класса,

места учебы, даты рождения, гражданства, данных паспорта/свидетельства  о

рождении, домашнего адреса, телефона,  электронного  адреса,  результатов

участия в викторине,  размещения  результатов  на  сайте   организатора в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

     Предоставляю   организаторам   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими  персональными  данными,   включая     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление   (с  использованием

автоматизированных  средств  и  без использования средств автоматизации).

     Также я разрешаю  организаторам  производить  фото-  и  видеосъемку,

безвозмездно   использовать   эти   фото,   видео-    и    информационные

видеоматериалы  во  внутренних  и  внешних  коммуникациях,    связанных с

проведением   викторины.   Фотографии   и   видеоматериалы     могут быть

скопированы,  представлены  и  сделаны  достоянием     общественности или

адаптированы для использования любыми средствами  массовой   информации и

любым    способом,    в    частности     в         буклетах,     видео, в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и т.д.,  при  условии,

что произведенные фотографии и видео не нанесут вред моему достоинству  и

репутации.

     Согласие действует с даты подписания до письменного  отзыва,  но  не

ранее окончания городского этапа викторины.

     Дата:

     "___" ________________ 20___ г.  ____________/______________________

                                       (подпись)       (расшифровка)

     Полномочия представителя субъекта персональных данных проверены(1).

    "___" ________________ 20___ г.  ____________/______________________

                                       (подпись)       (расшифровка)

                                           МП

-----------------------------

(1) Заверяет председатель организатора районного этапа викторины.