Приложение N 3. Образец заполнения формы заявления

Приложение N 3
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в
нежилого помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                 Образец заполнения формы заявления

                               В департамент жилищно-коммунального

                               комплекса Администрации Приуральского

                               района____________________________________

                                 (указать наименование уполномоченного

                                                 органа)

                               от*___ Иванова Ивана Ивановича____________

                                (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                               _ паспорт серии 7496 номер  012345,  выдан

                               06.07.2015 г.  Приуральским  РОВД,   ЯНАО,

                               Тюменской области

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                 личность)

                               __________________________________________

                               (реквизиты документа, на основании которых

                                          представляет интересы)

                               ____ ИНН__N 12345678______________________

                                     (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                           налогоплательщика)

                               почтовый  адрес:  с. Аксарка, ул. Нагорная

                               10, кв. 17

                               контактный телефон: 8 (34993) 22222

                               адрес электронной почты:

                               _______И.И.И.@priuralye.com_______________

                               Заявление

     Прошу  перевести нежилое помещение в жилое помещение, общей площадью

25,5 кв. м,  находящееся  по  адресу: 629620, ЯНАО,  Приуральский  район,

с. Аксарка, ул. Нагорная 10, кв.17

     В     целях    использования    помещения    в    качестве    жилого

помещения _______________________________________________________________

                         (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) правоустанавливающие документы на переводимое помещение;

     2) проект переустройства перепланировки;

     3)    протокол    общего    собрания    собственников   помещений  в

многоквартирном  доме  содержащий  решение  об  их  согласии  на  перевод

нежилого помещения в жилое помещение;

     4)  согласие собственников всех помещений примыкающих к переводимому

помещению на перевод нежилого помещения в жилое.

     5)__________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

х	через МФЦ;
	по месту нахождения Уполномоченного органа;
	с использованием средств почтовой связи;
	направить в личный кабинет в форме электронного документа.

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель) Иванов Иван Иванович___________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

"___" ____________ 20__ г. ______________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего

                                     заявление и документы)

_____________________________

     * Указывается:

     собственник нежилого помещения;

     собственники  нежилого помещения, находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.