Приложение N 1. Образец формы заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к технологической схеме
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в
нежилого помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

     Образец формы заявления о переводе жилого помещения в нежилое

          помещение и нежилого помещения в жилое помещение

                           В ____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                           от*___________________________________________

                               (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                           ______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                           ______________________________________________

                             (реквизиты документа, на основании которых

                                       представляет интересы)

                           ______________________________________________

                                    (рег. номер записи ЕГРЮЛ,

                                      ИНН налогоплательщика)

                           почтовый адрес: ______________________________

                           контактный телефон: __________________________

                           адрес электронной почты: _____________________

                            Заявление

     Прошу перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей  площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу:______________________________________

_________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     5)__________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	через МФЦ
	по месту нахождения Уполномоченного органа
	с использованием средств почтовой связи
	направить в личный кабинет в форме электронного документа

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель) _______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 20__ г. ______________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего

                                      заявление и документы)

_____________________________

     * Указывается:

     собственник жилого помещения;

     собственники  жилого  помещения,  находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.

     **  Указывается  при  возможности  направления заявителю документов,

являющихся    результатом    предоставления    муниципальной   услуги,  в

электронной форме