Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Приложение N 3
к Правилам обработки
персональных данных в
Министерстве экономического
развития и промышленности
Республики Карелия

(типовая форма)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Я _______________________________________________________________________

__________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

                                                           (серия, номер)

выдан "___" ____________ ________,

___________________________________________________

 (дата выдачи)                (выдавший орган)

проживающий (ая) по

адресу __________________________________________________________________

                                (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

____________________

     свободно,  своей  волей и в своем интересе даю согласие Министерству

экономического  развития  и  промышленности  Республики  Карелия (далее -

Министерство),   расположенному  по  адресу:  Республика  Карелия,  город

Петрозаводск, ул. Андропова, дом 2, на обработку, поручение обработки

_________________________________________________________________________

_____________________

(нужное подчеркнуть)    (лицо,  обрабатывающее  персональные  данные   по

                               поручению  Министерства)

моих персональных данных в следующем объеме:

_________________________________________________________________________

______________________

            (перечислить категории персональных данных)

     с  использованием  и  без использования средств автоматизации (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение) с целью ____________________________________________________

                        (указывается цель обработки персональных данных)

на срок

до ______________________________________________________________________

        (срок, в течение которого действует согласие субъекта

            персональных данных, а также способ его отзыва)

"____" ___________ 202 ___ г. ______________ _____________________

     (дата)                      (подпись)   (расшифровка подписи)