Приложение N 2. Заявление о разрешении на захоронение умершего на территории муниципального образования "Гвардейский муниципальный округ Калининградской области"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на захоронение
умершего на территории
муниципального образования
"Гвардейский муниципальный округ
Калининградской области"

Форма

                                    Главе              администрации

                                    муниципального       образования

                                    "Гвардейский муниципальный округ

                                    Калининградской области"

                                    М.Ю. Коломийцу

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    проживающей(его) по адресу: ____

                                    ________________________________

                                    (контактный телефон) ___________

Заявление

Прошу   дать   разрешение  на  захоронение  умершего  на  территории

муниципального    образования "Гвардейский    муниципальный    округ

Калининградской области" ___________________________________________

                                       (ФИО умершего)

дата рождения __________________, дата смерти ______________________

на кладбище _______________________________________________________,

дата и время захоронения ________________________________, где ранее

в _______________ году захоронен(а) ________________________________

___________________________________________________________________.

         (ФИО и родственные отношения к ранее захороненному,

                    заполняется при необходимости)

Вид захоронения:

	выделение свободного земельного участка;
	выделение земельного участка на свободное место в пределах семейного (родового) захоронения;
	в родственную могилу в пределах имеющегося захоронения.
(отметить необходимое)

Степень родства к умершему: ________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Организацией похорон занимается ____________________________________

                                      (ФИО ритуального агента,

                                 наименование ритуального агентства)

За достоверность указанных сведений заявитель несет ответственность,

установленную законодательством РФ.

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",  подтверждаю свое

согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся    в    заявлении,    администрацией    МО "Гвардейский

муниципальный  округ  Калининградской  области"   с   целью   выдачи

разрешения на захоронение, подготовки иных документов,  а  также для

осуществления почтовой и электронной переписки.

"___" _____ 20 ___ г.    _________    ______________________

                         (подпись)            (ФИО)