Приложение N 3. Разрешение на захоронение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на захоронение
умершего на территории
муниципального образования
"Гвардейский муниципальный округ
Калининградской области"

Форма

Разрешение
на захоронение N ____

Разрешить захоронение умершего _____________________________________

                                           (ФИО умершего)

дата смерти "___" _____ 20 ___ года,    свидетельство    о    смерти

от "___" _____ 20 ___ года N ____.

Вид захоронения:

	выделение свободного земельного участка;
	выделение земельного участка на свободное место в пределах семейного (родового) захоронения;
	в родственную могилу в пределах имеющегося захоронения.
(отметить необходимое)

на кладбище ____________________________________ Гвардейского района

Калининградской      области (квартал N ____, сектор N ____, участок

N ____)

____________________________________________________________________

                     (дата и время захоронения)

Сведения о лице, ответственном за захоронение: _____________________

                                                       (ФИО)

________________________________    _________    ___________________

(должность уполномоченного лица)    (подпись)           (ФИО)

МП

"___" _____ 20 ___ г.

Разрешение на захоронение получил:

"___" _____ 20 ___ г    _________    _____________________

                        (подпись)           (ФИО)