Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения на захоронение умершего

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на захоронение
умершего на территории
муниципального образования
"Гвардейский муниципальный округ
Калининградской области"

Форма

                                    Главе              администрации

                                    муниципального       образования

                                    "Гвардейский муниципальный округ

                                    Калининградской области"

                                    М.Ю. Коломийцу

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    проживающей(его) по адресу: ____

                                    ________________________________

                                    (контактный телефон) ___________

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на захоронение умершего

Заявитель __________________________________________________________

              (ФИО - для граждан, полное наименование организации

                             для юридических лиц)

Прошу выдать дубликат разрешения на захоронение умершего ___________

____________________________________________________________________

                           (ФИО умершего)

N ____ от "___" _____ 20 ___ г.

в связи с __________________________________________________________

          (указываются причины порчи или утраты порубочного билета)

Дубликат разрешения на захоронение умершего прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
	выдать при личном обращении

"___" _____ 20 ___ г    _________    ________________________

                        (подпись)             (ФИО)