Приложение. Форма заявления о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства с привлечением
средств материнского (семейного) капитала

Форма
заявления о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

                                                 Главе администрации  __________________

                                                 района  (округа  по   районам)   города

                                                 Новосибирска

                                                 ______________________________________

                                                           (фамилия, инициалы)

                                                 _______________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 _______________________________________

                                                               заявителя)

                                                 _______________________________________

                                                        (почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

1	Сведения о заявителе (представителе заявителя)
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество (при наличии)
1.4	Паспортные данные, место жительства, телефон/адрес электронной почты (при наличии)
1.5	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае обращения представителя заявителя)
2	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1	Серия и номер
2.2	Дата выдачи
2.3	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
3	Сведения о земельном участке
3.1	Кадастровый номер земельного участка
3.2	Адрес земельного участка
4	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
4.2	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
5	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства
5.1	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке)
5.2	Номер документа
5.3	Дата выдачи документа
5.4	Наименование органа местного самоуправления, выдавшего разрешение на строительство или направившего уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке
5.5	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)
5.6	Площадь объекта до реконструкции
5.7	Площадь объекта после реконструкции
5.8	Виды произведенных работ
5.9	Основные материалы

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________________________

                      (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________________________

        (указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

_______________    _____________________    _____________________________________________

    (дата)               (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии))