Приложение N 2. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Услуги

                    Форма Заявления о предоставлении Услуги

                                  _______________________________________

                                        (наименование Организации)

                                  ______________________________________,

                                     Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                        (представителя Заявителя)

                                  ______________________________________,

                                    почтовый адрес (при необходимости)

                                  ______________________________________,

                                          (контактный телефон)

                                  ______________________________________,

                                        (адрес электронной почты)

                                  ______________________________________,

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                 личность)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя Заявителя)

                                Заявление

                         о предоставлении Услуги

     Прошу предоставить Услугу  "Запись  на  обучение  по  дополнительной

образовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,    правилами    отчисления,    режимом    работы   Организации

ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также персональных данных моего  ребенка  при

осуществлении административных процедур в  рамках  предоставления  Услуги

"Запись на обучение по дополнительной образовательной  программе".  Отзыв

настоящего согласия в случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на  основании

моего заявления, поданного в Организацию.

     К Заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

      (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

    соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

________________________ ______________ _________________________________

Заявитель (представитель    Подпись            Расшифровка подписи

       Заявителя)

Дата "____" ________ 20___ г.