Приложение N 1. Заявка на обеспечение перевозки Пассажиров специализированным транспортным средством (ТС)

Приложение N 1
к Правилам перевозки инвалидов,
ветеранов ВОВ и маломобильных граждан
специализированным транспортным средством

                                          Департамент социальной политики

                                          аппарата администрации города

                                          Южно-Сахалинска

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (наименование организации,

                                          ФИО заявителя)

                                Заявка

                  на обеспечение перевозки Пассажиров

             специализированным транспортным средством (ТС)

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, ФИО заявителя)

просит обеспечить перевозку ___________ чел. из числа ___________________

(указать категорию граждан), в том числе инвалидов-колясочников ____ чел.

Цель поездки: ___________________________________________________________

                   (указать цель поездки, наименование мероприятия)

Дата, время, место (адрес) прибытия ТС, маршрут: ________________________

_________________________________________________________________________

Планируемое время использования ТС: с ______ час. до _____ час.

Контактное лицо (при наличии): __________________________________________

                                        (указать номер телефона)

                                                 ________________________

                                                           (ФИО)

                                                 ________________________

                                                          (дата)