Приложение N 6. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 6
к Административному регламенту
Департамента образования и науки
города Севастополя по предоставлению
государственной услуги
"Отдых детей в каникулярное время",
утвержденного приказом Департамента
образования и науки города Севастополя
от 28.04.2023 N 599-П

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            родителя (законного представителя) полностью)

                            _____________________________________________

                                   (контактный телефон родителя

                                    (законного представителя))

                                  Заявление

     Прошу предоставить путевку в детский оздоровительный лагерь

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка в именительном падеже)

_________ г.р., ________________________________________________________,

   (дата рождения обучающегося) (указать наименование образовательной

                             организации)

_________________________________________________________________________

   (предпочитаемый месяц посещения лагеря, смены и наименование лагеря)

по категории: __________________________________________________________.

     Уведомить заявителя о принятом решении (нужное отметить):

     - письменно на личном приеме;

     - по телефону;

     - по почте;

     - на электронную почту: ___________________________________________.

     Даю свое согласие на обработку представленных данных,  в  том  числе

защищенных Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных". В  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Департамент  образования  и  науки  города  Севастополя,  образовательные

учреждения, районные управления Департамента труда  и  социальной  защиты

населения города Севастополя  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных без согласия субъекта,  но  при  наличии  оснований,   указанных в

пунктах 2-11 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Ознакомлен(а)  с  порядком  и  условиями  предоставления   путевок в

организации отдыха детей и их оздоровления.

     Предупрежден(а) о необходимости наличия  полного  пакета  документов

для заезда ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления в  случае

получения путевки.

     Уведомлен(а) о  необходимости  предоставления  сведений  о  здоровье

ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления, об  ответственности

за предоставление недостоверных сведений. В случае сокрытия информации  о

реальном  состоянии  здоровья   ребенка   (о   заболеваниях,   являющихся

противопоказаниями  для  пребывания  в  организации  отдыха    детей и их

оздоровления) возвращение и сопровождение  ребенка  к  постоянному  месту

жительства   осуществляются   за   счет   средств     родителей (законных

представителей).

     Даю информированное добровольное согласие  на  оказание  медицинской

помощи в случае наличия угрозы жизни и здоровью ребенка  в   неотложной и

экстренной формах, включая доставку ребенка в  медицинское   учреждение и

возвращение  обратно  в  организацию  отдыха  детей  и  их   оздоровления

медицинскими работниками.

     Обязуюсь  заключить  договор  с  организацией  отдыха     детей и их

оздоровления в случае предоставления путевки.

     Предупрежден(а)  о  непредоставлении  повторной  путевки   ребенку в

организации отдыха детей и их оздоровления за счет средств бюджета города

Севастополя,  в  случае  повторного   предоставления   путевки   обязуюсь

выплатить стоимость путевки.

     В случае отказа от предоставленной путевки обязуюсь за  10  дней  до

заезда  в   детский   оздоровительный   лагерь   оповестить   Департамент

образования  и  науки  города  Севастополя,  образовательные  учреждения,

районные управления Департамента  труда  и  социальной  защиты  населения

города Севастополя.

     Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

     (отсутствие или наличие ограничений возможностей здоровья, в том

                       числе инвалидность ребенка)

_________________________________________________________________________

     (дата) (подпись) (Ф.И.О. родителя (законного представителя))