Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача удостоверения, дающего право
на проезд в автобусах на городских маршрутах
по социально-ориентированному тарифу"

Руководителю уполномоченного органа от__________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________ (паспортные данные) __________________________________ (адрес места жительства) __________________________________ (контактный телефон) СНИЛС______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать удостоверение, дающее право на проезд в городском транспорте по социально - ориентированному тарифу (получение дополнительных мер социальной поддержки) в 20__ году, как неработающему пенсионеру

___________________________________________________________________

       (неработающий пенсионер - женщины, достигшие возраста 50 лет и старше;

    мужчины, достигшие возраста 55 лет и старше, не являющиеся получателями

                              мер социальной поддержки из других бюджетов)

Сообщаю Вам, что я не являюсь получателем социальных выплат из федерального и регионального бюджетов.

Я уведомлен (уведомлена) об ответственности за предоставление сведений, повлекших за собой необоснованное предоставление мер социальной поддержки, а также о том, что срок оформления удостоверения составляет не более 30 календарных дней.

В случае установления мне социальных выплат из других источников обязуюсь оповестить Уполномоченный орган.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

     Заявитель ___________________/____________________________

                    (подпись)             (расшифровка)