Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача удостоверения, дающего право
на проезд в автобусах на городских маршрутах
по социально-ориентированному тарифу"

Руководителю уполномоченного органа от__________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________ (паспортные данные) __________________________________ (адрес места жительства) __________________________________ (контактный телефон) СНИЛС______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать удостоверение, дающее право на проезд в городском транспорте по социально - ориентированному тарифу (получение дополнительных мер социальной поддержки) в 20__ году, как:

___________________________________________________________________

         (указать одну из следующих категорий: несовершеннолетний член семьи

           военнослужащего, призванного в ряды Вооруженных Сил Российской

     Федерации в рамках частичной мобилизации; член Народной дружины, член

 творческого коллектива "Хор ветеранов" из числа неработающих пенсионеров)

Я уведомлен (уведомлена) об ответственности за предоставление сведений, повлекших за собой необоснованное предоставление мер социальной поддержки, а также о том, что срок оформления удостоверения составляет не более 30 календарных дней.

В случае наступления событий, исключающих обоснованность предоставления мне дополнительных мер социальной поддержки,

___________________________________________________________________

   (указать один из фактов, являющийся основанием для прекращения права на

      получение мер социальной поддержки, а именно: прекращение членства в

      составе творческого коллектива "Хор ветеранов", прекращение членства

                          в Народной дружине, достижение возраста 18 лет)

Обязуюсь в течение 5 календарных дней оповестить Уполномоченный орган и сдать выданное удостоверение, дающее право на получение мер социальной поддержки на проезд в автобусах на городских маршрутах по социально - ориентированным тарифам.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

     Заявитель ___________________/____________________________

                    (подпись)             (расшифровка)