Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе по формированию Молодежного правительства Липецкой области

Приложение 1
к Положению о проведении
конкурса по формированию
Молодежного правительства
Липецкой области

Заявка
на участие в конкурсе по формированию Молодежного правительства Липецкой области

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания __________________________________________________________________

4. Актуальный телефон_________________________________________

5. Адрес электронной почты_____________________________________

6. Место работы/учебы_________________________________________

7. Опыт реализации социальных проектов_________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Название социального проекта_________________________________

__________________________________________________________________

9. Направление социального проекта______________________________

__________________________________________________________________

10. С условиями проведения конкурса ознакомлен и согласен.

11. Подтверждаю полноту и достоверность сведений, представленных в настоящей заявке.

12. Разрешаю организатору использовать представленные данные в образовательных и исследовательских целях.

В соответствии со статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации даю согласие на проведение видео- и фотосъемки в период проведения конкурса.

О результатах конкурса прошу уведомить следующим образом:

__________________________________________________________________.

(дата)		(подпись)