Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
о Молодежном парламенте
города Тобольска

                                                                    Форма

                                   Председателю Тобольской городской Думы

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                   от __________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   проживающего по адресу _______________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Положением  о  Молодежном  парламенте  города

Тобольска  прошу  рассмотреть  мою  кандидатуру  и  утвердить меня членом

Молодежного парламента города Тобольска в установленном порядке.

     Приложения:

     1) анкета кандидата на __ л.;

     2) резюме кандидата на __ л.;

     3)  копии  документов,  подтверждающих  успехи и личные достижения в

общественной, политической и спортивной жизни на __ л.;

     4) подписной лист на __ л.;

     5) проект (нормотворческий или социальный) на __ л.;

     6) цветная фотография кандидата;

     7) справка об отсутствии судимости на __ л.

"__" __________ 20__ года                     ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

                             Согласие

               на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9   Федерального   закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

     в    целях    рассмотрения  моей  кандидатуры  в  члены  Молодежного

парламента  города  Тобольска,  участия  в  конкурсе  и  для  членства  в

Молодежном  парламенте  города  Тобольска свободно, своей волей и в своих

интересах  даю  согласие  должностным  лицам  Тобольской  городской Думы,

расположенной    по   адресу:  626152,  Тюменская  область,  г. Тобольск,

ул. Семена  Ремезова,  д. 24, на обработку (любое действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     фамили